В КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ
доктор мед. наук Россіхін В.В*., канд. мед. наук С.А.
Сухомлин**
*Харківська медична
академія післядипломної освіти, **Полтавський Вищий державний учбовий заклад
«Українська медична стоматологічна академія»
Нами спостерігався 31 хворий із закритою травмою сечового міхура. Чоловіків
було 27, жінок—4. Вік хворих від 30 до 70 років, переважали люди старше 40
років.
Причиною травми в 9 хворих з'явивися удар в область нижньої половини живота або падіння на живіт, у 4 - наїзд
автомобільного транспорту, у 18 хворих фактор травми заперечувався. Більш
половини хворих з ушкодженням сечового міхура поступали у стані алкогольного сп'яніння.
Показники дошпитальної діагностики свідчать, що тільки 9
пацієнтів надійшли з можливим діагнозом травми сечового міхура, у 8—первинний
діагноз указував на наявність гострої урологічної патології, але не зв'язану з
травмою міхура (аденома предміхурової залози, гостра затримка сечі, простатит),
в інших 16 діагностували хірургічну (у 13), травматологічну (у 2),
нейрохірургічну патологію (у 1), що
означило неминучість госпіталізації в інші відділення, а в підсумку -
несвоєчасність установлення діагнозу і затримка в виконанні показаної операції.
Час з моменту
травми та початку захворювання і до надходження в стаціонар у 11 хворих
склало до 3 годин, у 18—від 8 до 36 г., у 2 — від 2 до 5 діб.
Ведучою скаргою у 23 хворих були локальні (у надлобковій
області) чи розлиті болі в животі, у 18—утруднене сечовипускання й у
5—неможливість самостійного сечовипускання. У 7 хворих акт сечовипускання був
збережений і вони не відзначили яких-небудь розладів. У потерпілих із поєднаною
травмою переважала больова симптоматика з боку ушкоджених кісток при наявності
помірних болів у животі. Установлено залежність виразності больової
абдомінальної симптоматики від часу початку захворювання. Макрогематурія
встановлена у 9 пацієнтів, мікрогематурія - у 16. У 17 хворих загальний стан
був розцінений як важкий, у 10—середньої ваги, у 2 — відносно задовільне. У
двох установлено шок.
При дослідженні живота в 22 хворих мали місце захисна напруга м'язів у
нижніх відділах живота на всьому
протязі, позитивні симптоми роздратування очеревини, у 12—виявлена наявність
вільної рідини в черевній порожнині, у 9 — прослухувалися шуми кишкової
перистальтики.
Ретроспективний аналіз клінічних
проявів показав, що при внутріочеревинному розриві сечового міхура
переважає розлита біль по всьому животі, ознаки перитоніту, виражені порушення
акта сечовипускання, у той час як при позаочеревинних ушкодженнях біль частіше
локалізувалась в надлобковій і паховій області, зрідка в промежині, трохи рідше
виявлялися симптоми роздратування очеревини і порушення акта сечовипускання. При
внутріочеревинних розривах міхура ректально відзначена хворобливість передньої
стінки кишки, у 9 хворих установлено симптом нависания міхурово-прямокишкової
ямки.
При катетеризації сечового міхура в 6 хворих сечі не
отримано, а в 23 її було від 50 до 300 мол. В одного пацієнта випущено 5,3 л
сечі, що може бути пояснено проникненням катетера через дефект міхура в черевну
порожнину, наповнену сечею в зв’язку з
широким сполученням сечового міхура з черевною порожниною. Практично у всіх
хворих сеча була з домішкою крові. Дослідження сечового міхура з оцінкою
відповідності кількості введеної і випущеної рідини (проба Зельдовича) у 14
хворих виявилася позитивної, тобто свідчило про порушення цілісності стінки
міхура, в інших— негативної. Ретроспективний аналіз показав, що негативні
результати проби Зельдовича, а також збереження акта сечовипускання в хворих з
розривом сечового міхура були зв'язані з розміром розриву стінки, формою і
характером розриву, схильністю країв дефекту стінки до злипання та обтурацієй його сальником або петлями кишечнику. В одного
пацієнта, який знаходився у хірургічному відділенні, діагноз був установлений
після лапаротомії та попереднього наповнення сечового міхура рідиною,
пофарбованої метиленовим синім, на
підставі фарбування пов'язки фурациліном чи метиленовим синім.
Використання з метою діагностики розриву сечового міхура
висхідної цистографії в більшості спостережень є високоінформативним методом,
тому що дозволяє одержати інформацію про ємкість, форму міхура, шляхи поширення
контрастної речовини за межі стінки органа. Як правило, знімки при цистографії
виконувалися двічі: при наповненому контрастною речовиною і спорожненим
міхуром. Виконана 16 хворим висхідна цистографія показала в 11 з них наявність
затікання контрастної речовини за межі міхура при збереженій формі контурів
його, а в 5—на першому знімку мало місце різке зменшення ємності і заброс
основної маси контрастної речовини паравезикально чи частіше у вільну черевну
порожнину. У трьох сумнівних спостереженнях була зроблена цистоскопія, що
дозволила виявити ушкодження стінки сечового міхура. 4 хворим виконана
уретроцистографія: у 3 диагностовано
позачеревинний розрив сечового міхура, а в 1 — затікання контрастної
речовини в парапростатичну клітковину. На підставі проведених досліджень до
операції внутріочеревинний розрив сечового міхура встановлений у 18 хворих,
позачеревинний - у 5. Інші 8 пацієнтів оперовані з приводу перитоніту.
Виконання УЗД (14 чіл.) виявило затік у
паравезікальну клітковині (4) і вільну рідину в черевній порожнині при внутріочеревинному розриві (10). Разом
з тим, уретероцистографія (чи цистографія)
більш доказові для
діагностики розриву сечового
міхура, тому що встановлюється
ідентичність контрасту в порожнині
міхура і , приміром, черевній порожнині. Значну допомогу в діагностиці травми
сечового міхура дає ультразвукове сканування черевної та тазової поророжнини.
У більшості хворих (24) операція виконана протягом 6 г. з
моменту надходження в стаціонар, у 7—від 12 г. до 1 доби. Затримка з операцією
була пов'язані з поєднаною травмою і
помилками при обстеженні, коли діагноз травми міхура був установлений пізніше.
У більшості хворих виконана нижня серединна лапаротомія. Двом хворим (установлено при цистоскопії розрив передньої стінки міхура) ушивання дефекту сечового міхура зроблено через поперечний надлобковий доступ.
Під час операції в 22 хворих установлений
внутрішньоочеревинний розрив стінки сечового міхура, у 7—позаочеревинний і в
2—комбінований. При позаочеревинному виді розриву, як правило, мала місце
виражена сечова інфільтрація паравезікальної і тазової клітковини. Виявлений
розрив сечового міхура був ушитий кетгутом у два поверхи. Довжина рани міхура
була від 1 до 8 см. В одного хворого виявлений позаочеревинний розрив міхура з
розвитком паравезікальної флегмони і сполученням з черевною порожниною.
При ревізії органів черевної порожнини в 2 чоловік виявлені розриви брижів тонкої кишки, у 1—брижів товстої кишки. У 1 хворого виконана резекція великого сальника, частина якого тривалий час знаходилася в просвіті сечового міхура. У всіх хворих констатований перитоніт: серозний і серозно-фібриновий — у 26, з них і гнійний — у 5. У 21 пацієнта черевна порожнина була дренована.
Сечовий міхур майже у всіх хворих дреновано за допомогою
надлобкового дренажу, лише у 2 — за допомогою постійного катетера (хворі, які
знаходились у травматологічному відділенні) . При позачеревинному розриві
міхура виконувалося активне дренування інфільтрованої паравезікальної
клітковини гумовими трубками, а при великих сечових затечах дренували таз по Мак-Уортеру - Буяльскому.
Хід післяопераційного періоду в 24 хворих було відносно
задовільним, в інших спостерігалися ускладнення: тромбофлебіт глибоких вен
нижніх кінцівок (у 2), нагноєння гематоми з розвитком флегмони стінки живота ( 1), плевріт (у 1) і сепсис (у 1), нагноєння в області
післяопераційної рані (у 2). Вмер один хворий від сепсісу.
Таким чином, помилки у виявленні розриву сечового
міхура до операції зв'язані з недостатньою сторожкістю лікарів у відношенні
можливої урологічної патології, невірною інтерпретацією ознак, отриманих при
додаткових дослідженнях (рентгеноскопії черевної порожнини, катетеризації
сечового міхура). Наявність гематурії, навіть невираженої дизурії, позитивної
проби Зельдовича і екстравезікальних затечах контрастної речовини при висхідній
цистографії та при УЗД
в більшості спостережень дозволяє урологу та хірургу до операції
правильно установити діагноз закритого розриву сечового міхура.