Педиатрия

К.м.н. Кондусова Ю.В., к.м.н. Крючкова А.В., к.м.н. Лихачева А.М.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, АССОЦИИРОВАННОЙ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ

Введение. Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) уже многие десятилетия привлекают внимание врачей и исследователей. Помимо редко встречающихся моногенных наследственных заболеваний соединительной ткани объектом исследования все чаще становятся весьма распространенные диспластические фенотипы, близкие по своим фенотипическим проявлениям к известным моногенным заболеваниям, но менее значимым по своим клиническим проявлениям. Диспластические фенотипы, по своим клиническим проявлениям не укладывающиеся ни в одно из моногенных заболеваний, принято объединять в группу недифференцированных дисплазий соединительной ткани (НДСТ). В виду своей частой встречаемости, выраженной клинической полиморфности, проградиентности течения, отсутствия четких критериев для постановки диагноза [3], изучение этой категории заболеваний, а также особенности течения ассоциированных патологии представляет для медицины особый интерес. Другой серьезной проблемой практической медицины является выявление особенностей лечения и реабилитации больных с сочетанной патологией [5]. Необходимость изучения ассоциированной патологии актуальна и в педиатрии, особенно касаемо вопроса бронхиальной астмы (БА) из-за ее распространенности, социальной и медицинской значимости. Большинство исследований направлено на изучение особенностей течения БА на фоне НДСТ в популяции взрослых, при этом такие работы в педиатрии, не многочисленны [1, 5]. До настоящего времени не достаточно изучены особенности ассоциированной патологии у детей, принципы терапии таких пациентов во многом спорны и неоднозначны.

Цель работы. Выявить клинико-функциональные особенности течения БА на фоне НДСТ, определить основные принципы оптимизации лечения пациентов.

Материалы и методы. Работа основана на результатах клинико-инструментального и лабораторного обследования 160 детей (119 мальчиков и 41 девочки) в возрасте от 7 до 18 лет г. Воронежа и Воронежской области. Медиана возраста детей составила 13 (11,15) лет. В исследование были включены дети, страдающие бронхиальной астмой, находящиеся на обследовании и лечении в пульмонологических отделениях детских стационаров г. Воронежа. Дети были разделены на 2 группы в зависимости от наличия признаков НДСТ. I группа - 113 детей страдающих БА, ассоциированной с НДСТ. II группа - 47 детей страдающих БА без признаков НДСТ. Достоверных различий по возрасту, полу, тяжести заболевания между группами не было.

В процессе проведения исследования были использованы следующие методы: клинико-анамнестический метод, общеклинические методы обследования, физикальное исследование, оценка исходного вегетативного тонуса (таблица Н.А. Белоконь с соавт., 1986), осмотр специалистов (по показаниям). Функциональные методы исследования включали: стандартную электрокардиографию (ЭКГ) покоя, компьютерную флоуметрию, по показаниям: ультразфуковое исследование внутренних органов, ФЭГДС. Также проводилось аллергологическое обследование детей.

Для выявления НДСТ применялись критерии Земцовского Э.В. (наличие 6 и более внешних фенов дисплазии, сочетающихся с хотя бы одним феном дисплазии систем внутренних органов). Для оценки состояния обмена соединительной ткани определялась экскреция метаболита соединительной ткани – гидроксипролина в суточной пробе мочи методом ионообменной хроматографии [2, 3, 4]. Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows.

Результаты и их обсуждение. Анализ результатов клинико-анамнестических методов обследования детей и подростков с БА на фоне НДСТ показал наличие ряда особенностей по сравнению с результатами пациентов с БА без диспластических проявлений.

Осложненный антенатальный и ранний неонатальный анамнез (угроза прерывания беременности, родовые травмы, перинатальное поражение ЦНС) достоверно чаще (p<0,05) обнаруживался у детей основной группы.

Анализ структуры сопутствующих заболеваний показал, у детей I группы достоверно чаще (p<0,05), чем у детей II группы выявлялась сопутствующая соматическая патология. При этом первое место занимала патология опорно-двигательного аппарата (сколиоз – 46,9%, нарушение осанки – 73,5%, плоскостопие – 31,9%, деформация грудной клетки 22,1%), второе место – патология нервной системы (дисрегуляция вегетативной нервной системы – 31,9%, астено-невротический синдром – 9,8%), третье место – патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит – 19,5%, дискинезия желчевыводящих путей – 12,4%, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь – 9,8%). Сопутствующие аллергические заболевания (аллергический ринит, атопический дерматит, пищевая и медикаментозная аллергия) достоверно чаще (p<0,05) наблюдались у детей I группы. Данная особенность нашла свое отражение при исследовании уровня Ig Е в сыворотке крови, так у пациентов основной группы значения Ig Е были достоверно выше, чем в группе сравнения.

При анализе жалоб выявлено, что жалобы «вегетативного» характера (чувство сдавления в грудной клетке, чувство тревоги, сердцебиение, кардиалгии, боли в животе, головные боли, головокружение) достоверно чаще (p<0,02) предъявляли дети I группы. В качестве провоцирующих факторов у детей I группы достоверно чаще выявлялись эмоциональные факторы (81,7%) и физическая нагрузка (81,7%).

Из анамнеза обращает на себя внимание более ранний дебют заболевания в основной группе (медиана возраста 5.0 (3.0,7.0) лет, в группе сравнения – 6.5 (4.0,10.0) лет), более длительная госпитализация (в основной группе – 12.0 (10.0,14.0) дней, в группе сравнения – 10.0 (10.0,13.0) дней). Достоверно чаще (р=0,026) отмечалась продолжительная ремиссия (6 и более месяцев) в группе сравнения (46,8%), чем в основной группе (28,3%). Напротив, отсутствие полной клинико-лабораторной ремиссии, более продолжительный период кашля чаще встречались в I группе детей.

Подбор базисной (противовоспалительной) терапии осуществлялся индивидуально с учетом частоты и тяжести в соответствии с принятыми стандартами. В результате у детей I группы выявлен лучший ответ на терапию комбинированными препаратами (Серетид, Симбикорт) по сравнению с препаратами, содержащими только ингаляционные гормоны или кромоны.

При анализе данных ЭКГ замечено, что особенности ЭКГ (в том числе возрастные) в виде нарушений ритма, проводимости, процессов реполяризации достоверно чаще (р<0,001) наблюдались у детей I группы, в то время как у детей II группы в большей степени выявлялся нормальный тип ЭКГ.

С целью изучения состояния обмена веществ в соединительной ткани, проводилось определение спектра свободных аминокислот в моче. Результаты анализов суточной мочи, выполненных у пациентов I группы, свидетельствовали о достоверном повышении содержания гидроксипролина - 140.7 (122.3,159.8) мг/сут., что считается косвенным маркером гиперкатаболизма коллагена. Также было выявлено повышение уровней глютаминовой аминокислоты, треонина, метионина и снижение уровней цистина, тирозина, 3-метилгистидина.

По результатам анкетирования при изучении состояния вегетативного гомеостаза у детей I группы в большинстве случаев (р<0,0001) наблюдался смешанный тип исходного вегетативного тонуса (ИВТ) –77,0%. Ваготония (63,8%) и эйтония (21,3%) достоверно чаще (р<0,01) выявлялись во II группе пациентов, чем в I (10,6% и 7,1% соответственно).

Комплексная терапия при сочетанной патологии должна быть направлена на стабилизацию БА, коррекцию метаболических нарушений, связанных с НДСТ. Многочисленные исследования показали, что препараты магния эффективны при НДСТ и являются патогенетически обоснованными при данной патологии. В тоже время, ряд авторов говорят о благоприятном влиянии магния на гладкую мускулатуру бронхов и препятствии дегрануляции тучных клеток, что положительно сказывается на течении БА. Таким образом, назначение препаратов магния дополнительно к базисной терапии БА является оправданным при лечении сочетанной патологии. Из препаратов магния на сегодняшний день наиболее популярным и разрешенным в педиатрической практике является препарат Магне В6, который и был включен в комплекс терапевтических мероприятий. Прием препарата осуществлялся под контролем самочувствия и ЭКГ, на протяжении 2 месяцев.

Для оценки эффективности применения магния в комплексной терапии из I группы нами были выделены 2 подгруппы (их составили пациенты с легкой персистирующей и среднетяжелой астмой). Группа Iа получала стандартную терапию БА и Магне В6, группа Iб получала только стандартную терапию БА. По истечении 2-х месячного курса лечения пациенты групп Iа и Iб вновь были обследованы.

Выявлено, что такие жалобы как «боль в животе», «кардиалгия», «головные боли», «головокружение» значительно регрессировали после применения Магне В6 (р <0,05). Также отмечалась видимая положительная динамика по критериям: чувство нехватки воздуха, чувство тревоги, чувство «сдавления в грудной клетке», отмечалось сокращение продолжительности периода «свистящего дыхания».

При динамическом исследовании ЭКГ в основной группе выявилась отчетливая положительная динамика в виде нормализации ритма, уменьшении дисметаболических нарушений (р <0,05). При исследовании показателей аминокислот в суточной моче после курса терапии с добавлением Магне В6 было выявлено, что большинство показателей нормализовались. Содержание гидроксипролина значительно уменьшилось (р <0,05), что говорит о положительных сдвигах в процессе коллагенообразования. Также в группе Iа нормализовались показатели треонина, глютаминовой кислоты, метионина, тирозина, цистина, 3-метилгистидина (р <0,05). В группе сравнения практически отсутствовала динамика исследуемых показателей. При катамнестическом наблюдении (6 месяцев) было отмечено сокращение частоты приступов у детей получавших магний в 1,5 раза.

Выводы

1. Течение БА, ассоциированной с НДСТ, у детей имеет ряд клинико-анамнестических особенностей: более ранний дебют заболевания, вегетативная окраска приступа, меньшая устойчивость к эмоциональным и физическим нагрузкам, более продолжительный приступный период, нетипичное и более тяжелое течение, высокий процент сопутствующих заболеваний.

2. В группе детей с БА на фоне НДСТ достоверно чаще отмечается более высокая встречаемость аллергических заболеваний (аллергический ринит, атопический дерматит), более высокие значения Ig Е, чем в группе детей с бронхиальной астмой без дисплазии соединительной ткани.

3. Вегетативный статус больных БА, ассоциированной с НДСТ характеризуется наличием смешанного типа исходного вегетативного тонуса (77,0%).

4. Терапевтические мероприятия для детей с БА на фоне НДСТ должны включать кроме базисной противовоспалительной терапии, психологическую коррекцию, применение препаратов магния. Использование препарата Магне В6 в комплексном лечении детей и подростков с сочетанной патологией показало в катамнестическом наблюдении уменьшение клинических проявлений БА и стабилизацию аминокислотного состава суточной мочи.

Список литературы

1. Бронхиальная астма: В 2т. /Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина. - М.: Агар, 2006.-Т.1.- 437 с.

2. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация) / Т.И. Кадурина.- СПб.: «Невский Диалект», 2000. – 271 с.

3. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. Аналитический разбор / Э.В. Земцовский. – СПб.: «Ольга», 2007. – 80 с.

4. Яковлев В.М. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева. – Омск, 1994. – 217 с.

5. Зеленская В.В. Особенности бронхиальной астмы у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.В. Зеленская. – Новосибирск, 1998. – 21 с.