Медицина/5. Педиатрия

Королев А.В., Блохин Б.М., Делягин В.М., Троицкая Н.Б., Мельникова М.А.

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия

Оценка информативности степени ночного снижения артериального давления при суточном мониторировании в диагностике прегипертензии у детей

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в экономически развитых странах, в том числе и в России [3]. Распространённость АГ в мире составляет в среднем около 20%. Во многих странах от 1/4 до 1/3 населения, как мужчин, так и женщин, имеют повышенное артериальное давление (АД). [6]. АГ не только является самостоятельным состоянием, но и выступает в роли одного из главных модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, способствуя развитию ишемической болезни, инфаркта миокарда, инсультов. Установлено, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте. В последнее время во многих странах выделяют такую категорию артериального давления как «прегипертензия» или «высокое нормальное АД» для ориентированности врачей и пациентов на действия по оздоровлению образа жизни как основного пути профилактики развития АГ и снижения риска сердечно-сосудистых катастроф [2].

Для диагностики уровня повышения АД рекомендуется применять метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД), который с успехом используется во взрослой популяции в диагностике, прогнозе и лечении повышенного АД. Однако в педиатрии этот ценный метод ещё не нашел широкого применения. Одним из информативных показателей суточного мониторирования артериального давления является суточный индекс [4].

Артериальное давление у здоровых подростков высоко вариабельно в течение суток. Показано, что систолическое артериальное давление (САД) у здоровых детей увеличивается с раннего утра, достигает пика днём и затем постепенно снижается. Наиболее низкие значения АД отмечаются с 22 ч. до 5 ч. 30 мин. [7]. Суточный индекс (степень ночного снижения АД) отражает перепад давления день/ночь. В отечественной и зарубежной клинической практике принята классификация пациентов по этому показателю: считается, что нормальная (оптимальная) степень ночного снижения (СНС) АД (в англоязычной литературе «dippers») – 10-20%; недостаточная СНС АД («non-dippers») – 0-10%; повышенная СНС АД ("over-dippers") >20%; устойчивое повышение ночного АД («night-peakers») <0 [5].

Для оценки информативности анализа суточного индекса в диагностике прегипертензии проведено обследование 197 детей от 4 до 17 лет методом СМАД с использованием аппаратов BPLab МнСДП-2. Пациенты были разделены на группы с нормальным АД, прегипертензией и артериальной гипертензией, согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (2-ой пересмотр) [1]. Количество детей в группе с нормальным АД составило 63 ребенка, в группе с прегипертензией – 32 ребенка, в группе с артериальной гипертензией – 102 пациента. Группы были сравнимы по половому и возрастному составу.

В таблице 1 представлены значения показателей суточного профиля АД у обследованных нами детей с нормотензией, прегипертензией и АГ. Достоверность различий для средних значений признаков определялась с использованием параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни, а для частот выявления признаков - с использованием точного критерия Фишера; значимые различия при p<0.05, p<0.01 и p<0.001 обозначены *, ** и ***, соответственно.

Таблица 1. Показатели суточного профиля артериального давления у детей с нормотензией, прегипертензией и гипертензией.

Признаки	Систолический суточный индекс	Диастолический суточный индекс
Группа 1. Норма (63 чел) M±m; M (95% ДИ)	12,73±5,21	19,86±7,89
Группа 2. Прегипертензия (32 чел) M±m; M (95% ДИ)	13,03±4,23	17,50±6,99
Группа 3. Артериальная гипертензия (102 чел) M±m; M (95% ДИ)	10,49±6,54	13,75±9,53
Достоверность различий	1-3* 2-3*	1-3*** 2-3*

В нашем исследовании достоверно наименьшая величина систолического (10,49±6,54) и диастолического суточного индекса (13,75±9,53) наблюдалась в группе детей с АГ. Значимых отличий в систолическом и диастолическом суточном индексе между группами детей с нормальным АД и с прегипертензией не выявлено.

Эти результаты согласуются с данными литературы, где показано, что степень ночного снижения САД и ДАД (значение суточного индекса) у подростков с нормальным уровнем АД составляет в среднем для систолического артериального давления 12,2%, для диастолического – 18,8%, что попадает в диапазон нормы (10-20%), рекомендованный Всероссийским научным обществом кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России (2-ой пересмотр) [1].

Проведенный по результатам нашего исследования анализ отдельных диапазонов значений суточного индекса, вычисленного отдельно по среднесуточному систолическому или диастолическому давлению (табл. 2 и 3), показал, что в группе детей с АГ достоверно реже (у 52,9% пациентов; р<0,01), по сравнению с группами детей с нормальным АД или с прегипертензией систолический суточный индекс был в пределах от 10 до 20%, достоверно чаще наблюдался диастолический суточный индекс меньше 10% (у 29,4% детей; р≤0,05).

Таблица 2.

Распределение детей с нормальным АД, прегипертензией и АГ в зависимости от величины суточного индекса систолического АД.

Суточный индекс (систолический)	<10	10-20	>20
Нормальное АД	23,8%	69,8%	6,3%
Прегипертензия	21,9%	75%	3,1%
Артериальная гипертензия	39,2%	52,9%	7,8%

Таблица 3.

Распределение детей с нормальным АД, прегипертензией и АГ в зависимости от величины суточного индекса диастолического АД.

Суточный индекс (диастолический)	<10	10-20	>20
Нормальное АД	9,5%	39,7%	50,8%
Прегипертензия	9,4%	50%	40,6%
Артериальная гипертензия	29,4%	44,1%	26,5%

В группе детей с нормальным АД достоверно чаще наблюдался диастолический суточный индекс более 20% (у 50,8% детей, р<0,01) по сравнению с группой детей с АГ, в которой такая величина диастолического суточного индекса наблюдался достоверно реже (у 26,5%, р<0,01). На сегодняшний момент оптимальным считается СИ от 10% до 20% [1].

В ряде исследований [4, 7] было показано, что у здоровых подростков не наблюдается более высокого артериального давления ночью по сравнению с дневными часами, что подтверждается и нашими данными.

В результате анализа полученных данных можно сделать вывод, что, показатели суточного индекса при СМАД являются информативными и могут быть использованы в алгоритме дифференциальной диагностики детей с нормальным уровнем АД, прегипертензией и артериальной гипертензией.

Литература.

1. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр) // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2009, 8(4): с. 253-288.

2. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром; Системные гипертензии, 2009, 1: 46-49.

3. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики. // Терапевтический архив, 1997, 8: с. 66-69.

4. Петров В.И., Ледяев М.Я. Суточное мониторирование артериального давления у подростков // Вестник аритмологии, 1999, 11: 11-13.

5. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Гориева Ш.Б. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. М., 2007, 72 c.

6. Kearney P., Whelton M., Reynolds K., et al. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review, J. of Hypertens, 2004, 22: 11-19.

7. Watanabe T., Nagashima M., Hojo Y. Circadian rhythm of blood pressure in children with reference to normal and diseased children. Acta Paediatr. Jpn. 1994 Dec; 36: 6: 683-689.