^{Д.м.н. Залевский А.А., д.м.н. Горбунов Н.С., к.м.н. Русских А.Н., к.м.н. Шеховцова Ю.А., Петухова О.В., Клак Н.Н.}

^{АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СОЗДАНИЯ}

^{ПОДОБИЯ КЛАПАНА ГУБАРЕВА В СРЕДОСТИНИИ.}

^{Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецког,Россия}

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) здоровых людей около 23 часов в сутки находится в состоянии тонуса покоя и сдерживает содержимое желудка от заброса в пищевод. Однако 20-30 раз в сутки на 20-30 секунд тонус покоя исчезает по причине физиологических релаксаций НПС. Сохраняется остаточный тонус, но он недостаточен, чтобы сдержать внутрижелудочное давление [3]. В норме помогает ему в этом клапан Губарева (КГ). У людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы КГ нет, т.к. угол Гиса, образующий в просвете желудка мыс под пищеводно-желудочным переходом, сглажен, поэтому во время спонтанных релаксаций НПС происходят желудочно-пищеводные рефлюксы [4,5]. Их агрессивные компоненты повреждают не только слизистую оболочку и подслизистый слои дистального отдела пищевода, но и НПС. Физиологические релаксации повреждённого НПС становятся более частыми и продолжительными, увеличивается время перехода из состояния релаксации в состояние тонуса покоя и обратно вплоть до зияния кардии. Соответственно увеличивается частота желудочно-пищеводных рефлюксов и продолжительность пребывания рефлюксата на лизистой оболочке пищевода. Круг патогенеза ГЭРБ замыкается. Отечественные морфологи отмечали у сфинктеров желудочно-кишечного тракта наличие вспомогательных элементов в виде складок слизистой оболочки, сосудистых образований, способных брать на себя функцию створок клапана [1,2,4,5]. Немалую роль в запирательной функции КГ играет складка слизистой оболочки, свисающая в норме с мыса, образованного углом Гиса в просвете желудка.

Процессы, происходящие под воздействием агрессивных компонентов желудочного рефлюксата у больных ГЭРБ в слизистом и подслизистом слоях дистального отдела пищевода, приводят к их фиброзу, оседанию и деформации. Слизистая оболочка теряет способность образовывать складки, поэтому, после воссоздания острого угла Гиса, не происходит образование герметизирующей складки у мыса угла в просвете желудка, а внутрижелудочное давление не может прижать ригидную левую стенку ^{пищеводно-желудочного перехода к противоположной стенке, как предполагал Lortat-Jacob (1950) выполняя эту операцию из торакального доступа. В 1951 году английский} хирург Allison высказал идею, что в основе развития грыж пищеводного ^{отверстия диафрагмы лежит не анатомический, а функциональный дефект - несостоятельность кардии, и все усилия были направлены на восстановление острого угла Гиса и абдоминальной порции пищевода, а когда убедились в их неэффективности, появилась статья R. Nissen: «Простая операция антирефлюкса», заключающаяся в навёртывании манжетки из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода, усиливающей давление в просвете НПС, положившая начало целой полувековой эпохи ошибочного признания ключевым фактором патогенеза ГЭРБ некомпетентный НПС. Операция Ниссена стала популярной во всём мире, все ждали от неё высокой эффективности, т.к. она восстанавливала остроту угла Гиса и усиливала давление НПС. Но её недостаток в самой её сути. Создание манжетки из дна желудка не имеет анатомо-физиологического основания. Это подтверждается послеоперационной дисфагией до 40% случаев, рецидивом грыжи и ГЭРБ. У больных ГЭРБ зачастую снижена перистальтическая активность пищевода, поэтому манжетка вокруг дистального его отдела создаёт дисфагию.}

^{Столкнувшись с недостатками этой операции, хирурги стали предлагать её модификации (Тупэ, Дор и др.) с манжетками из дна желудка в 180 и 270 градусов. Такие манжетки реже осложнялись послеоперационной дисфагией, но чаще – рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ. Повторные операции не имели лучшей перспективы в пнане излечения ГЭРБ и, кроме того, часто сопровождались тяжёлыми осложнениями с послеоперационной летальностью в 17% в клиниках стран Европы.}

^{Чтобы понять и причины неэффективности этих операций, необходимо разобраться в факторах, приводящих к таким последствиям.}

^{Статистически доказано, что средняя длина пищевода женщин 24 см. У больных ГЭРБ с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, в средостении находятся кардиальный отдел желудка (3 см), абдоминального отдела пищевода (3 см) и 1 см части пищевода дислоцирующейся до образования грыжи в кольце пищеводного отверстия диафрагмы. Получается, что пищеводно-желудочный переход переместился вверх минимум на 7,0 см, а пищевод сократился с 24 см до 17,0 см (24-7=17). К этой длине он адаптировался в течение многих лет. Чтобы создать манжетку Ниссена под диафрагмой 17 сантиметровый пищевод приходиться растянуть на 12,0 см или на 70% имеющейся длины, на что он реагирует тоническим спазмом продольной мускулатуры, вывёртывающим или разрушающим манжетку. В результате ГЭРБ рецидивирует.}

^{Основанием для создания клапана над диафрагмой служат следующие неоспоримые факты: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не оказывает прямого вредного воздействия на органы средостения и никогда не ущемляется. Следовательно, нет клинической мотивации для обязательного её устранения.}

^{Оперативный приём по формированию клапана в заднем средостении по нашей методике проводится без устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, без коррекции давления НПС манжеткой из дна желудка. Функция клапана основана на феномене перемещения эластичного кольца (сфинктера) относительно части его окружности, фиксированной к стабильному объекту, при расширении давлением изнутри и рефлекторном сокращении.}

^{Методы. Техника операции из абдоминального доступа у больных ГЭРБ, ассоциированной с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.}

^{В желудок через носовой ход вводят тонкий желудочный зонд. Наркоз эндотрахеальный. Выполняют верхнесрединную лапаротомию, мобилизуют и отводят левую долю печени, низводят под диафрагму грыжевые отделы желудка и пищевода, мобилизуют их задние стенки, рассекают переднюю часть грыжевого мешка. Через передненижнюю дугу НПС проводят нить, концы берут на зажимы. Пальцем, введённым в средостение впереди пищевода, отслаивают перикард от диафрагмы на 4-5 см кпереди и на ширину кольца пищеводного отверстия. Концы нити проводят сквозь диафрагму в 2,5 см от переднего края кольца пищеводного отверстия (Рис 1).}

^{За концы нити пищеводно-желудочный переход перемещают в нишу между перикардом и диафрагмой, связывают их и, таким образом, фиксируют к ней НПС за передненижнюю дугу. На этом оперативный приём заканчивается.}

^{Анатомическая композиция клапана. При перемещении пищеводно-желудочного перехода кпереди нижний отдел пищевода облегает задненижний овал правого предсердия, а передняя стенка грыжевой части желудка - передний край кольца пищеводного отверстия диафрагмы и при этом подвертывается под пищеводно-желудочный переход и функционирует как неподвижная створка клапана. Когда НПС пребывает в состоянии тонуса покоя или остаточного тонуса, сомкнутое и герметично перекрытая снизу кардия находится в 3,0 см кпереди от входа в желудок, а ось нижнего отдела пищевода направлена на неподвижную створку клапана. Задняя грыжевая стенка желудка перекрывает вход в пищевод сзади. Во время акта глотания водной взвеси сернокислого бария под её давлением задняя стенка НПС и задняя грыжевая стенка желудка (откидная створка) отходят кзади и пропускают его в желудок (Рис 2). После этого НПС рефлекторно сокращается и уводит кардию за неподвижную створку, следы сернокислого бария на стенках пищевода отмечают контур пищевода на рентгенограмме (Рис.3).}

^{Материалы. Такой клапан создан у 39 больных ГЭРБ с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Техника проста, операционная травма минимальна, что выражается в восстановлении перистальтической активности желудочно-кишечного тракта на следующие сутки после операции, в отсутствии дисфагии и других послеоперационных осложнений. В силу особенностей клапана его эффективность не зависит от жомной силы НПС.}

^{Результаты и их обсуждение. В сроки наблюдений от 7-х до 12 лет у 36(92,3%) из 39 больных ГЭРБ, оперированных по представленной методике, наступило полное выздоровление. Критериями выздоровления были: отсутствие симптомов ГЭРБ, эндоскопических и гистологических признаков рефлюкс-эзофагита, рН>4 в пищеводе 24 часа в сутки, анатомическая и функциональная сохранность створок клапана, проверенная рентгенологически.}

^{Выводы.}

^{1. Ключевым фактором патогенеза ГЭРБ является отсутствие клапана Губарева под пищеводно-желудочным переходом.}

^{2. Оперативный приём создания клапана типа клапана Губарева в заднем средостении у больных ГЭРБ технически прост, выполняется с минимальной травмой, не осложняется послеоперационной дисфагией и не утрачивает функцию в отдалённые сроки.}

5

4

3

2

1

^{Рис. 1. Схема проведения нити из абдоминального доступа.}

^{1) нить 2) передняя дуга кольца пищеводного отверстия диафрагмы 3) пищевод 4) линия пищеводно-желудочного перехода 5) грыжевой отдел желудка.}

^{Рис 2. Рис. 3.}

^{Рентгенограмма пищевода Рентгенограмма пищевода}

^{во время глотания водной взвеси со следами сернокислого бария}

^{сернокислого бария}

^{Литература.}

^{1. Ефимов, Н.П. Замыкательная функция пищеварительного тракта. Сфинктеры пищеварительного тракта./Н.П. Ефимов – Томск. //Сиб. мед. университет. - 1994а. – С. 111-119.}

^{2. Калинин, А.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика. /А.Ф. Калинин. //Фарматека. – 2003. - №07. – С.45-55.}

^{3. Колесников, Л.Л. Сфинктерный аппарат человека. /Л.Л. Колесников. СПб.: - Спец. лит. - 2000. – 183 с.}

^{4. Шептулин, А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита /А.А.Шептулин, В.Л., Храмов, Е.А. Санкина. //Клинич. мед. – 1995. - № 6. – С.11-14.}

^{5. Hornby, P.J. Central control of lower esophageal sphincter relaxation. /Hornby P.J., Abrahams T.P. //Dig. Am. J. Med. – 2000. – Vol. 108. – P. 90-98.}