Медицина.
Клиническая медицина.
Салихова А.В., Фархутдинова Л.М., Гуфраева А.Ф.
Башкирский государственный медицинский
университет, Россия
Влияние иммунного статуса на
состояние сердечно сосудистой системы при диффузном токсическом зобе
Введение. Диффузный токсический
зоб – это системное аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной
секрецией тиреоидных гормонов под влиянием треоидстимулирующих антител диффузно увеличенной щитовидной железой.
Диффузный токсический зоб является
главной причиной развития синдрома тиреотоксикоза. Заболевание встречается у
лиц всех возрастных групп, но дебютирует чаще в наиболее трудоспособном
возрасте 30-40 лет. Частота выявления диффузного токсического зоба в Российской
Федерации составляет 0,4%, при этом женщины болеют в 10-20 раз чаще, чем
мужчины. [Калинин А.П. и др., 2000;
Фадеев В.В. и др., 2005; Благосклонная Я.В. и др., 2007; Дедов И.И.2008].
Центральное место в клинике
тиреотоксикоза занимают проявления со
стороны сердечно-сосудистой системы, от которых зависит прогноз заболевания и
трудоспособности. Развитие сердечно-сосудистых нарушений при диффузном
токсическом зобе связывают со способностью тиреоидных гормонов потенцировать
активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Вместе с тем,
имеются сведения о роли иммунных механизмов в формировании тиреотоксической
миокардиодистрофии [Петунина Н.А. 2002; Серебрякова А.В. 2006; Благосклонная
Я.В. и др., 2007].
Целью исследования было изучение
взаимосвязи кардиоваскуляторных нарушений при диффузном токсическом зобе с иммунным статусом.
Материалы и методы исследования. Было обследовано 30 женщин в возрасте 25-48 лет (средний возраст
37+1,6 года). Критерием включения пациентов было наличие гормонально
подтвержденного тиреотоксикоза. Средний уровень свободного тироксина составил 3,67
нг/дл (норма 0,8-1,9 нг/дл); свободного
трийодтиронина 5,82 пг/мл (норма 1,8-4,2 пг/мл); тиреотропного гормона 0,015 мкМЕ/мл
(норма 0,23-3,5 мкМЕ/мл). Из исследования исключались лица со сложными нарушениями ритма сердца - тахисистолической
формой мерцания предсердий. Контрольную группу составили 20 человек без
патологических отклонений тиреоидного и
кариоваскуляторного статуса.
Тироидный статус оценивали по уровню
общего и свободного тироксина (fT4), общего и свободного
трийодтиронина (fT3),,
тиреотропного гормона (ТТГ), методом иммуноферментного анализа с применением
тест-систем Medipan (Германия). Иммунологический статус анализировали по
концентрации антител к тиреоидной пероксидазе
(АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-Тг).
Уровень антител определялся иммуноферментным методом с применением тест-систем Medipan
(Германия).
Состояние сердечно-сосудистой и вегетативной
нервной системы оценивалось по изменениям показателей вариабельности ритмов сердца
(аппарат ВНС – спектр, Иваново).
Вычислялась мода (Мо) – наиболее частое
значение R-R, указывающее на уровень функционирования
синусового узла; амплитуда моды (АМо) – число кардиоинтервалов, соответствующих
диапазону моды, отражающее уровень влияния симпатического отдела вегетативной
нервной системы; индекс напряжения регуляторных систем (ИН), позволяющий оценивать централизацию
управления сердечным ритмом. Изучался процент пар соседних кардиоинтервалов, отличающихся на 50 мс и более (рNN50%),
характеризующий степень парасимпатических влияний; стандартное отклонение всех
кардиоинтервалов (SDNN) и квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между
соседними кардиоинтервалами (rMSSD), отражающие активность парасимпатического звена.
Статистический
анализ проводился с использованием критериев Стьюдента и Манна- Уитни
(Вилкоксона). Взаимозависимость показателей оценено с использованием коэффициента
ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимым считали различия при p<0,05.
Данные представлены в виде М±m, M
- средняя
арифметическая, m – ошибка средней арифметической.
Результаты. Исследование
иммунологических показателей пациентов с диффузным токсическим зобом (n=30)
выявило повышение уровня антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину в
сравнении с группой контроля, что согласуется с литературными данными [Фадеев
В.В. и др., 2005]. Концентрация антител к тиреоидной пероксидазе и
тиреоглобулину оказались повышенными соответственно в 24 и 7 раз (Таблица
1).
Таблица 1
Показатели
иммунного статуса (M±m) при диффузном
токсическом зобе
|
Показатели |
Тиреотоксикоз,
n=30 |
Контроль,
n=20 |
|
АТ-ТПО,
МЕ./мл |
540,02±43,13* |
22,04±1,01 |
|
АТ-Тг,
ед./мл |
85,68±15,91* |
12,01±2,10 |
*- различия
статистически значимы в сравнении с контрольной группой (р<0,5).
Анализ показателей вариабельности ритма
сердца обнаружил повышение показателей индекса напряжения и амплитуды моды, что
отражает преобладание симпатического звена регуляции сердечной деятельности при
тиреотоксикозе. Кроме того выявлено понижение показателя Мо (наиболее частое
значение R-R), SDNN (стандартное отклонение
всех кардиоинтервалов), rMSSD (квадратный корень из
средней суммы квадратов разностей между соседними кардиоинтервалами), PNN50
(процент пар соседних кардиоинтервалов,
отличающихся на 50 мс и более), что свидетельствует об угнетении
парасимпатического отдела автономной нервной системы. (Таблица 2).
Таблица 2
Показатели вариабельности ритма сердца (M+m) при диффузном токсическом
зобе
|
Показатели |
Тиреотоксикоз,
n=30 |
Контроль, n=10 |
|
ИН,
у.е. |
198,27±53* |
26±2,51 |
|
Мо,
сек |
0,71±0,08* |
0,95±0,04 |
|
АМо,
% |
54,91±13* |
18,05±0,82 |
|
SDNN, мс |
29,82±1,21* |
66,2±2,01 |
|
rMSSD, мс |
18,51±2,62* |
60,4±2,82 |
|
PNN50, % |
3,22±0,41* |
28,3±1,81 |
*- различия
статистически значимы в сравнении с контрольной группой (р<0,5).
Для исследования роли иммунного статуса
при диффузном токсическом зобе в формировании кардиоваскулярных и вегетативных
нарушений проведен сравнительный анализ показателей вариабельности ритмов
сердца в зависимости от уровня антител
к щитовидной железе. С этой целью пациенты
разделены на две группы:
1) больные диффузным
токсическим зобом с повышением АТ-ТПО в
10 и более раз в сравнении с группой контроля;
2) больные диффузным
токсическим зобом с повышением АТ-ТПО
менее чем в 10 раз по сравнению с
группой контроля.
При этом средний уровень гормонов в
сравниваемых группах пациентов статистически не различался и составил: fT4 – 3,65 и 3,67 нг/дл; fT3 – 5,80 и 5,84 пг/мл; ТТГ – 0,015 и 0,011
мкМЕ/мл соответственно.
По результатам исследования в группе
больных диффузным токсическим зобом с
большим уровнем антител наблюдался более выраженный прирост показателей индекса
напряжения и амплитуды моды (Таблица 3).
Таблица 3
Показатели индекса
напряжения и амплитуды моды при диффузном токсическом зобе в зависимости от
уровня АТ-ТПО
|
Показатели |
Группа
1, n=14 |
Группа
2, n=16 |
|
ИН,
у.е. |
222±40,01* |
156±33,03 |
|
АМо, % |
55,9±10,02* |
44,2±7,00 |
*- различия
статистически значимы в сравнении с группой 2 (р<0,5).
Корреляционный анализ выявил
статистически значимую прямую зависимость между уровнем АТ-ТПО и показателем
вариабельности ритма сердца - АМо (R=0,87; p<0,05).
Полученные
данные свидетельствуют о патогенетической значимости иммунных нарушений в
изменении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при диффузном
токсическом зобе.
Выводы.
1) Установлена
значимость состояния иммунной системы в развитие кардиоваскуляторных нарушений
при диффузном токсическом зобе.
2) С увеличением
уровня антител к тиреоидной
пероксидазе наблюдается более высокий уровень показателей индекса напряжения
и амплитуды моды, что отражает
повышенную симпатическую активность.
Как показывают результаты
исследования антитела к тиреоидной пероксидазе
и антитела к тиреоглобулину ассоциируются с дезрегуляцией вегетативной
нервной системы в виде более высокой активности её симпатического отдела.
Учитывая ключевую роль гиперсимпатикотонии в развитии клинически значимого
осложнения тиреотоксикоза – мерцания предсердий, следует заключить, что
антитела к тиреоидной пероксидазе и
антитела к тиреоглобулину могут рассматриваться как самостоятельные предикторы
тиреотоксической миокардиодистрофии.
Литература.
1. Благосклонная, Я. В.
Эндокринология/ Благосклонная Я. В., Шляхто Е.В., Бабенко А.Ю. –СПб.:
СпецЛит,2007.-136с.
2. Баевский, Р.М.
Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного
ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма// тез.
Междунар. Симп. «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX-XXI».
Москва, 1999, С 116.
3. Дедов, И.И.
Эндокринология: национальное руководство/Дедов И.И., Мельниченко Г.А.-Москва.:
ГЭОТАР-Медиа,2008.-523с.
4. Калинин, А.П.
Современные аспекты тиреотоксикоза (лекция)/А.П. Калинин, В.С. Лукьянчиков,
Кхань Вьет Нгуен// Проблемы эндокринологии.-200.-Т.46, №4.-С.23-26.
5. Михайлов, В.М.
Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. Изд. Второе,
перераб. И доп.: Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2002.с 9-10,168-183.
6. Петунина, Н.А. Клиника,
диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита/Н.А. Петунина//Проблемы
эндокринологии . -2002.-Т.48,№6.-С.16-21.
7. Серебрякова, А.В.
Показатели вариабельности ритмов сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза /
О.В. Серебрякова, В.И. Просяник, Е.В.Бакшеева// Материалы 1 Национального
конгресса терапевтов. Москва,2006.-С.195.
8. Фадеев, В.В. Заболевания
щитовидной железы в регионе лёгкого йодного дефицита: эпидемиология,
диагностика, лечение. - М.: Издательский дом Видар-М, 2005.-60-94с.