Гуменюк Л.Н.,
Строевский В.А., Савин А.А.
ГУ
«Крымский государственный медицинский университет
имени
С.И. Георгиевского»
Нейропсихологическая
клиника «Полиада»
ГУ
«Психиатрическая больница №5»
Концептуальные основы
арт-терапевтического воздействия для больных с первым эпизодом психоза
Актуальность темы. На современном этапе развития клинической и
социальной психиатрии чрезвычайно важным представляется изучение различных
аспектов первого психотического эпизода (ППЭ) [1-3]. В Украине ежегодно не
менее чем у 3670 регистрируется ППЭ, в структуре которого в 64,0% случаев
занимают острые полиморфные психотические расстройства с симптомами шизофрении
[4]. Медицинское, социальное и экономическое значение данной проблематики
обусловлено актуальностью усовершенствования оказания медико-социальной и
реабилитационной помощи специальным целевым группам психически больных с
«деформацией» социального статуса. Одной из таких групп с позиции ресурсных
возможностей пациента – достичь оптимальных результатов социального
восстановления, являются больные с ППЭ.
По материалам Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ), острый психоз является третьим из наиболее
инвалидизирующих состояний, а основные психотические расстройства приводят к
уменьшению продолжительности жизни в среднем на 10 лет. Результаты ряда
исследований свидетельствуют о том, что 75,0% мужчин и 53,0% женщин с
психотическими симптомами проявляют агрессивные действия с гетеро- и
аутоагрессивной направленностью [5]. Психоактивные вещества употребляют 25,0%
больных. Начало заболевания, как правило, приходится на молодой возраст, что
значительно нарушает общественную, профессиональную, семейную активность
пациента, а также ограничивает социальное функционирование (СФ) здоровых членов
семьи. Согласно данным современных исследователей, повторные эпизоды в течение
первого года возникают в 57,0-67,0%, а на протяжении пяти лет – в 69,0-95,5%
случаев. Каждый последующий психотический эпизод, помимо значительных затрат,
приводит к прогрессированию болезни, существенному ухудшению когнитивных
функций пациента, и как результат – ранней инвалидизации.
Исследования социальной и
клинической психиатрии свидетельствуют, что возможности новых подходов к
психофармакологическому лечению, показывающие большую терапевтическую
эффективность по сравнению с типичными антипсихотическими средствами, тем не
менее, ограничены купированием клинических проявлений болезни и существенно не
влияют на особенности СФ и качество жизни (КЖ) больных.
Несмотря на «неспецифичность» клинических проявлений ППЭ, это состояние в полной мере отвечает критериям раннего реабилитационного вмешательства, существенным элементом которого, во многом определяющим социальную реинтеграцию больных (в соответствии с протоколом оказания медицинской помощи данному контингенту), является психотерапия. На настоящее время наиболее эффективными методами психосоциального лечения больных с ППЭ признаны следующие: психообразование (ПО) пациентов и их родственников, семейная терапия, тренинг социальных навыков и когнитивных функций, когнитивно-поведенческая терапия, социально- трудовая реабилитация, групповая психосоциальная терапия, что подтверждено многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов, а также многолетним клиническим опытом. В настоящее время в международных исследованиях указывается, что большим потенциалом обладает арт-терапия – совокупность методов психологического либо психофизического воздействия с помощью изобразительной деятельности пациентов с разной психической и соматической патологией с целью их лечения, профилактики и реабилитации .. Однако в современных комплексных исследованиях не изучена терапевтическая эффективность арт- терапевтического воздействия в комплексном лечении больных с ППЭ. Все вышесказанное обусловило необходимость и актуальность проведения данной работы.
Цель работы. Разработка концептуальных основ арт-терапии для больных с первым эпизодом психоза на основе комплексного анализа динамики клинико - психопатологических и патопсихологических особенностей данного контингента в процессе лечения.
Материал и методы исследования. Для выполнения поставленной цели исследования на протяжении 2008-2011 гг. с соблюдением принципов биоэтики и деонтологии. обследовано 150 больных с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (F23.1) в возрасте от 18 до 50 лет.
Основным диагностическим методом исследования был клинико-психопатологический. Квалификацию психических расстройств проводили на основании диагностических критериев МКБ-10. С целью формализованной статистической оценки динамики клинико-психопатологических нарушений использовали шкалу позитивных и негативных синдромов (PANSS) (S.R. Kay, L.A. Opler, A. Fiszbein, 1986). С целью изучения патопсихологических изменений у пациентов использовали психодиагностический метод. Для определения характера и структуры нарушений мышления применяли методику «Исключение лишнего» (А.Р. Лурия, 1962) и метод пиктограмм (Б.Г. Херсонский, 2000); изучение операционных свойств памяти проводилось с помощью методики «Запоминание 10 слов» (А.Р. Лурия, 1969); для определения функциональных особенностей внимания использовали таблицы Шульте (А.Ю. Козырева, 1994). Для изучения динамики личностных особенностей больных – опросник «Индекс жизненного стиля» Келлерманна-Плутчика (Л.И. Вассерман, О.Ф. Ерышев, Е.Б. Клубова, 1999); для анализа изменений поведенческих особенностей пациентов применяли методику «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях» Норманн С. и др. (русскоязычная адаптация Крюковой Т.А., 2007). СФ исследовали с помощью шкалы ограничения жизнедеятельности ВОЗ – DAS (2-й раздел – выполнение социальных ролей) (1998). Социально-демографический метод применяли с целью анализа социально-демографических показателей, как факторов риска формирования ППЭ у исследованного контингента. Изучали гендерные, возрастные особенности, состав семьи, материально-бытовые условия, трудовую деятельность. В рамках клинико-катамнестического метода проводили оценку эффективности арт-терапии у больных с ППЭ (катамнестический период составлял 2 года). Полученные результаты обработаны с помощью математических и статистических методов. Статистический анализ проводили с определением критерия Стьюдента (t), параметрический дисперсионный анализ дискретных переменных – критерия Фишера (F), непараметрических – критерия Фридмана (c2).
Результаты
исследования. В ходе проведенного исследования разработаны концептуальные
основы арт-терапии для больных с первым эпизодом психоза.
Арт-терапевтическое воздействие направлено на мобилизацию креативного потенциала личности для восстановления недостаточных или утраченных вследствие болезни когнитивных, эмоциональных, поведенческих и психосоматических ресурсов, формирования и совершенствования знаний, умений и навыков взаимодействовать, адекватно использовать стилевые психологические защиты, избирать оптимальные копинг-стратегии совладания со стрессорами внутреннего и внешнего порядка, преодолевать социальное давление стигматизации и улучшать достижения в решениях проблем, что способствует социальной адаптации, ресоциализации и реинтеграции пациентов в общество.
Задачи арт-терапевтического
воздействия:
1. Снижение интеллектуальной и эстетической ангедонии через связывание когнитивных логико-аналитических, экспрессивных эмоциональных и поведенческих игровых компонентов в арт-терапевтическую деятельность, ориентированную на успех.
2. Освоение навыков регуляции своих эмоциональных состояний, поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию, совладающему внутреннему диалогу и самовыражению предлагаемыми изобразительными средствами;
3. Развитие гностической точности и дифференцированности восприятия текстуальных и контекстуальных компонентов образов – стимулов в визуальной и аудиальной модальностях, в вербальных повествовательных и невербальных ролевых коммуникациях через интерпретации смыслов, значений и оценок ситуаций.
4. Развитие психофизиологических свойств внимания и оперативной памяти посредством тренингов навыков концентрироваться на избранных объектах творчества, удерживать их во внимании в полном объеме и произвольно оперативно переключаться к работе с другими объектами не теряя темпа и качества совершаемых действий.
5. Усиление коммуникативной направленности в совместном групповом творчестве (совместная деятельность в парах, навыки асертивности, распознавание переживаний других членов группы, умение сопереживать).
6. Обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем через графическое и арт-пластическое ролевое моделирование стандартных социальных ситуаций с использованием техники имажинации, ознакомление или припоминание, аналитическое обсуждение и проигрывание аналогичных примеров эффективного поведения персонажей художественных произведений, формирование индивидуальных галерей новых авторитетных образцов для подражания.
7. Отработка навыков социального поведения в групповых тренировках по заданным темам, регламентирующим точное воспроизведение реальных жизненных событий и ситуаций.
Рекомендации при проведении
арт-терапии. Арт-терапевтическое
воздействие необходимо осуществлять в завершающей фазе купирования
психотических расстройств.
Арт-терапевтическое воздействие
должно быть дифференцированным, направленным на достижение определенной цели и
учитывать:
1) особенности личностных
предиспозиций, 2) клинико-психопатологические характеристики ППЭ, 3) структуру
негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита, 4) ресурсы личности по
оптимизации стилевых МПЗ и копинг-стратегий, 5) динамику изменений клинико-психопатологических, когнитивных,
личностных, поведенческих особенностей и уровня СФ под действием арт-терапии.
Необходимо соблюдать хронологическую последовательную структурированность интенсивной, базисной и поддерживающей составных частей арт-терапевтической программы.
Психологическая арт-терапевтическая нагрузка по силе и качественному составу упражнений должна быть адекватной актуальному психологическому состоянию пациентов.
При проведении арт-терапии необходимо использовать технику тренингов, базирующуюся на повторениях, ведущих к совершенству практики. Теоретически тренинги имеют очерченную точку начала и могут завершаться при достижении конкретного объема овладения навыками, но при этом не исчерпываются возможности перехода к более высоким уровням сложности умений. Переход от одного тренинга к другому эффективен только при выполнении цели и задач каждого занятия. Заданный темп роста позитивных изменений поддерживается установленной регулярностью проведения тренингов и является результатом непрерывности терапевтического процесса. Непрерывность арт-терапии необходима в связи с высокой аффективной заряженностью метода, активирующего креативный потенциал личности, так как несанкционированный обрыв данного вида терапии может вызывать психологический стресс резкого обеднения стимульной когнотропной среды. Планирование программы подразумевает начало в условиях стационара и преемственное продолжение этапов в амбулаторных (внебольничных) условиях. Каждое занятие является не только чередой повторов, но и приростом качественных изменений состава упражнений и личных достижений пациентов. Не прекращающееся разнообразие когнитивных, аффективных и поведенческих реакций пациентов создают динамически развивающиеся уникальные условия терапевтической среды, что позволяет гибко осуществлять обновление и коррекцию терапевтических планов в связи с меняющимися на разных стадиях заболевания актуальными потребностями пациентов при неизменности основных целей и задач.
Предпочтительным является
использование импрессивно-экспрессивных свойств визуально-пластических
изобразительных средств; аудио-музыкальных воздействий; повествований;
танцевально-двигательных и драматически ролевых компонентов самовыражения. При
этом изобразительная деятельность должна выступать в качестве основополагающей.
Использование данного принципа позволяет максимально интенсифицировать
арт-терапевтический эффект за счет интермодального синергизма используемых
техник.
С целью формирования мотивированной заинтересованности в лечении, активации психологических реакций для работы в арт-терапевтической группе необходимо осуществлять краткосрочную психотерапевтическую интервенцию с использованием комплайенс-терапии, в рамках которой проводится мотивационное интервьюирование. Используются следующие приемы: побуждающая презентация «анонсов» предстоящей работы в группе; активное выслушивание; подчеркивание преимуществ активного комплексного лечения.
Для оценки эффективности арт-терапии целесообразно проводить комплексное
обследование пациентов в динамике (до начала терапии, после завершения
стационарного и амбулаторного этапов лечения) с помощью следующих методик:
шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) (S.R. Kay, L.A. Opler, A.
Fiszbein, 1986),
методика «Исключение лишнего» (А.Р. Лурия, 1962), методика пиктограмм (Б.Г.
Херсонский, 2000), «Запоминание 10 слов» (А.Р. Лурия, 1969), таблицы Шульте
(А.Ю. Козырева, 1994), опросник Келлерманна-Плутчика «Индекс жизненного стиля»
(ИЖС) (Л.И. Вассерман, О.Ф. Ерышев, Е.Б. Клубова, 1999), методика «Копинг-поведение
в стрессовых ситуациях» Норманн С. и др. (русскоязычная адаптация Крюковой Т.
А.), психиатрическая шкала ограничения жизнедеятельности Всемирной организации
здравоохранения – Psychiatric Disability Assessment Schedule (2-й раздел –
выполнение социальных ролей) (1998).
Принципы отбора в группу: 1) наличие мотивации у больных на преодоление осознанных дефицитов; 2) гомогенный возрастной состав; 3) состав группы 8–10 человек; 4) равные потенциальные реабилитационные возможности.
Сеттинг. Арт-терапевтическая интервенция имеет долгосрочный характер и состоит из двух последовательных блоков: основного (интенсивного) – на стационарном этапе лечения и поддерживающего – на амбулаторном (внебольничном). Курс работы в рамках основного блока составляет 2 месяца, поддерживающего – 24 месяца.
Интенсивный блок включает три этапа: психодиагностику и организационную подготовку, этап симптоматической коррекции и личностной реконструкции. Поддерживающий блок – этап поддержки позитивных изменений.
Продолжительность этапа психодиагностики и организационной подготовки – 2 недели. Кратность использования арт-терапии – 2 раза в неделю в течение первых 11–14 дней пребывания пациентов в стационаре (4 занятия).
Продолжительность этапа симптоматической коррекции – 2 недели. Кратность проведения сессий – 4 раза в неделю (8 занятий). Продолжительность этапа личностной реконструкции – 4 недели. Кратность использования арт-терапии – 3 раза в неделю (6 занятий) с последующим уменьшением до 2 раз в неделю (4 занятия).
Продолжительность этапа поддержки позитивных изменений – 2 года. Кратность проведения сессий – 1 раз в неделю (96 занятий). Общее количество арт-терапевтических занятий – 117. Длительность каждого сеанса в зависимости от этапа арт-терапии варьирует в пределах 45–90 минут.
Адекватным является использование группового варианта арт-терапии, что способствует высвобождению личностных ресурсов, задействованию механизмов личностной саморегуляции и выработке навыков полноценного общения. В рамках основного блока арт-терапия осуществляется в закрытых группах, поддерживающего – в частично открытых. Вариабельность директивности ведущего зависит от этапа и уровня терапевтических изменений.
При работе используется тематически-аналитический подход. Содержательная часть структуры занятия учитывает исходные возможности пациентов и меняется в зависимости от динамики группового процесса, продвижения в научении, что позволяет повышать уровень нагрузок на различные сферы личного функционирования больных и стимулировать у них самораскрытие, развитие жизненных навыков, терапевтического потенциала группы. Усложнение достигается за счет экстенсивного фактора увеличения сенсорных модальностей – добавления к изобразительной деятельности музыкальных аудиорецепций и кинестетических арт-пластических упражнений. Фактором интенсивности является увеличение психологической нагрузки, связанной с процессами актуализации визуальных, аудиальных и кинестетических ощущений, вербализации переживаемых эмоций, роста пассивных и активных интеракций в групповых коммуникациях, увеличения объема работы в парах, малых группах, а также обращение к рефлексивному анализу.
Структура сессий включает три основных этапа: введение (настрой); этап выполнения основной работы по теме (творческая нагрузка), этап обсуждения (завершения). Каждое занятие включает повторяющиеся и уникальные упражнения. Сессии начинаются и заканчиваются одной и той же процедурой: в начале занятия каждый участник говорит несколько слов о своем настроении и делится впечатлением о предыдущем занятии, в конце – выполняется ритуал «коллективное рукопожатие», что позволяет создать благоприятный психологический климат в группе.
Арт-терапевтическое воздействие, основанное на разработанных принципах, для больных с ППЭ характеризуется более высокой эффективностью в сравнении с методами, которые использовались традиционно (96,1 % - в основной группе, 80,9 % - в контрольной, р=0,032).
Катамнестическое исследование, которое осуществлялось в течение двух лет, свидетельствовало о стойкости достигнутого эффекта .
Литература
1. Марута Н. А. Первый эпизод психоза. (Диагностика, лечение, организация помощи) / Н. А. Марута // Укр. вісн. психоневрології. – 2007. – Вип. 1. – С. 21–24.
2. Первый психотический эпизод: проблемы организационной помощи больным и ее эффективность / И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, А. С. Дороднова [и др.] // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / под ред. И. Я. Гуровича, О. Г. Ньюфельдта. – М. : Медпрактика-М, 2007. – С. 174–187.
3. Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая помощь) / под ред. И. Я. Гуровича, А. Б. Шмуклера. – М. : Медпрактика-М, 2010. – 543 с.
4.
Питання
діагностики гострих та транзиторних психотичних розладів / Ю. М. Завалко, М. Ф. Андрейко, Н. О. Єрчкова, Є. Ф. Малецький // Нові підходи до діагностики, лікування та
реабілітації психічних захворювань : матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 28-29 січ. 2010 р. – Харків, 2010. – С. 303–304.
5.
Первинний психотичний епізод: діагностика, фармакотерапія та психосоціальна реабілітація :
метод. рекомендації / уклад. : Н. О. Марута, Л. М. Юр’єва, Т. В. Панько
[та ін.] ; Ін-т неврології, психіатрії та наркології АМН України,
Дніпропетровська держ. мед. академія. – Харків : ТОВ Арсіс ЛТД, 2009. – 31 с.