Медицина / Клиническая медицина

Гуменюк Л.Н., Савин А.А.

ГУ «Крымский государственный медицинский университет

имени С.И. Георгиевского»

ГУ «Психиатрическая больница №5»

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ операционных свойств памяти

У БОЛЬНЫХ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ

ПОД ДЕЙСТВИЕМ АРТ-ТЕРАПИИ

на стационарном этапе лечения

Актуальность исследований первого эпизода психоза (ППЭ) объясняется рядом причин: 1) возможностью изучения нейробиологической природы заболевания и взаимосвязанного с ней нейрокогнитивного дефицита, который в настоящее время рассматривается как «третья группа симптомов» наряду с позитивными и негативными расстройствами [1]; 2) доказательствами прогностического значения первых пяти лет заболевания, т.к. именно в этот период происходят наиболее значимые биологические, психологические и социальные изменения, а патологические процессы максимально поддаются коррекции [2]; 3) именно на начальных этапах заболевания и, особенно, в первом психотическом приступе пациент и его ближайшее микросоциальное окружение переживают мощный психосоциальный стресс, связанный с установлением факта психического расстройства [3]; 4) необходимостью создания эффективных программ первичной и вторичной профилактики психозов, для чего ППЭ может использоваться как демонстрационная модель [4]; 5) внедрением в практику атипичных антипсихотиков, обладающих нейропротективным действием в сочетании с достаточно низким риском развития экстрапирамидной симптоматики, и, обусловленное этим, изменение концепции «риск-польза терапии» в направлении раннего активного вмешательства, в отличие от общепринятой в отношении традиционных нейролептиков позиции «жди и наблюдай» [5]; 6) эффективностью применения наряду с психо-фармакотерапией психосоциальных методов лечения (социальное ведение случая, психообразование семьи, тренинг социальных навыков) .

В целом, можно говорить об улучшении клинического и социального прогноза в случаях сокращения времени от манифестации психоза до начала лечения.

В центре внимания нейропсихологических исследований находится выяснение взаимосвязи нейрокогнитивного дефицита с позитивной и негативной симптоматикой, СФ и КЖ, функциональными исходами заболевания и, соответственно, эффективностью психосоциальной реабилитации. Установлены достоверные корреляции между когнитивным функционированием и негативной симптоматикой . По мнению Spaulding W. D. et al. (1999) при экзацербации психотической симптоматики когнитивные нарушения усиливаются, а при стабилизации состояния возвращаются к базовому уровню. Особо подчеркивается взаимосвязь когнитивных нарушений не с тяжестью, а с качественными характеристиками симптоматики, что может указывать на необходимость оптимизации тактики медикаментозной и психосоциальной терапии при обострении шизофренического процесса.

На сегодняшний день накоплены данные, свидетельствующие о связи базовых нейрокогнитивных функций и социальной компетенции у больных, что во многом предопределяет функциональные исходы [6]. При этом особый интерес представляют исследования, посвященные ППЭ, так как полученные данные позволяют определять особенности и интенсивность психосоциальных вмешательств. Так, C.Frith (1995) было показано, что нейрокогнитивный дефицит максимально нарастает в первые два эпизода заболевания. С другой стороны, J. Stirling et al. (2003) констатировали когнитивную недостаточность у больных с ППЭ, но не выявили дальнейшего ее прогрессирования в течение 10-ти летнего периода наблюдения. Все они, так или иначе, подчеркивают значимость выявления и предотвращения подобных нарушений именно на начальных этапах заболевания. Современные отечественные и зарубежные исследователи [68,69] указывают на многоуровневый характер связей между базовыми когнитивными функциями и сложными формами социального поведения. В качестве «медиаторов» M.F.Green et al. (2000) предлагают рассматривать распознавание аффектов (способность точно воспринимать, обрабатывать и интерпретировать выражение эмоций у других людей), социальное проблемно-решающее поведение, осознание болезни, a St.Silverstein (1997) вводит т.н. понятие «социальные когниции».

Так, St. Silverstein et al. (2001) утверждают, что состояние познавательных функций в большей степени определяет не симптоматический статус, а общий уровень функционирования. По данным Emsley R., Chiliza В., Schoeman R. когнитивные нарушения определяют как исход заболевания в целом, так и адаптивные возможности пациентов. И.Я. Гурович (2007) отмечает, что минимизации поддается также степень использования ресурсов сообщества и общие затраты на уход за такими больными. Таким образом, нейрокогнитивный дефицит патогномичен для шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Он определяется в продромальном периоде заболевания, усиливается при манифестации психотической симптоматики и может прогрессировать в дальнейшем (особенно при неблагоприятном течении процесса). С учетом того, что когнитивные расстройства препятствуют успешной социальной адаптации и ограничивают эффективность психосоциального лечения, комплексные психосоциальные воздействия должны быть нацелены на «лимитирующие факторы» [7].

Цель исследования. Изучить динамику изменений операционных свойств памяти у больных с первым эпизодом психоза под действием арт-терапии.

Материал и методы исследования. Основным диагностическим методом исследования был клинико-психопатологический. Квалификацию психических расстройств проводили на основании диагностических критериев МКБ-10. Изучение операционных свойств памяти проводилось с помощью методики «Запоминание 10 слов» (А.Р. Лурия, 1969).

Исследование осуществлено на протяжении 2008-2011 гг. Клиническими базами исследования были: Крымское республиканское учреждение «Клиническая психиатрическая больница № 1» (г. Симферополь), Крымское республиканское учреждение «Клиническая психиатрическая больница № 5» (с. Строгановка, Симферопольского района).

Обследовано 150 пациентов с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (F23.1) в возрасте от 18 до 50 лет. Из них основную группу составили 75 человек, которым в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий согласно рекомендациям «Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на первинний психотичний епізод» МЗ Украины (психофармакотерапия, КБТ) была включена арт-терапия. Контрольную – 75 больных, которым арт-терапия не проводилась. Группы были гомогенны по клиническим и социально- демографическим характеристикам.

Средний возраст исследованных составлял 27,8±4,2 лет. По гендерным показателям обследованные распределились следующим образом: мужчины – в 2 раза в сравнении с женщинами больше (92 (61,3±4,8%), против 58 (38,6±4,8%), соответственно). На момент I этапа исследования большинство больных не состояли в браке – 98 (65,3±4,8%). Преобладающее число пациетов проживали с родителями или родственниками – 105 (70,0±4,6%). По уровню образования обследованные распределились следующим образом: среднее – 74 (49,3±5,0%) наблюдений; среднее специальное – 46 (30,7±4,6%), высшее – 19 (12,7±3,3%) и незаконченное высшее – 11 (7,3±2,6%). ). Анализ профессии и социального положения выявил, что на момент обследования большинство исследованных 38 (25,3±4,4%) были «квалифицированный персонал», 34 (22,7±4,2%) – «без специальной подготовки», 31 (20,7±4,0%) – «полуквалифицированный персонал», по 16 (10,7±3,1%) были заняты неквалифицированным трудом без специальной подготовки и являлись студентами, 15 (10,0±3,0%) – «профессионалы средней категории» (табл. 2.6.). Занятых физическим трудом со снижением квалификации было 31 (20,6±4,0%), без снижения квалификации работало 14 (9,3±2,9%), неквалифицированным физическим трудом были заняты 11 (7,3±2,6%) и занятых умственным трудом со снижением квалификации – 5 (3,3±1,8%) человек.

Средняя продолжительность стадии сверхвысокого риска составила 25,9±4,8 месяцев. Клиническая картина данного этапа была представлена психопатологическими и характерологическими изменениями. Психопатологические признаки имели полиморфную картину и выражались в эмоциональных нарушениях – 104 (69,3±4,6), расстройствах мышления – 101 (67,3±4,7%), эфекторно-волевых нарушениях – 76 (50,7±5,0%), расстройствах восприятия – 56 (37,3±4,8%) и обеспокоенности соматическим состоянием – 54 (36,0±4,8%). Характерологические изменения проявлялись пассивностью и подчиняемостью – 66 (67,3±4,7%), зависимым поведением – 34 (22,7±4,2%), замкнутостью – 28 (28,6±4,5%), апатией – 14 (14,3±4,5%), реже непродуктивной гиперактивностью– 5 (5,1±2,2%).

Период собственно психотического эпизода имел следующую синдромологическую структуру: преобладающим был галлюцинаторно-параноидный синдром – 61 (40,7±4,9%); у 43 (28,7±4,5%) отмечался параноидный; у 41 (27,3±4,5%) – депрессивно-параноидный и у 5(3,3±1,8%) человек регистрировался маниакально-параноидный синдром.

Результаты исследования. На первом этапе исследования у больных с ППЭ по методу «Запоминание 10 слов» регистрировались нарушения оперативной памяти.

Динамика воспроизведения слов (истощаемость внимания) на момент обследования имела характер типичной нормы (ТН) у 18 (24,0±4,3%) лиц основной и 17 (22,7±4,2%) контрольной группы; астенической кривой (АК) у 29 (37,3±4,8%) и 29 (37,3±4,8%), соответственно. Неустойчивая кривая (НК) запоминания, свидетельствующая о высокой степени психической нестабильности, регистрировалась у 18 (24,0±4,3%) пациентов основной и у 19 (25,3±4,4%) контрольной группы; плато-стабильно сниженная кривая (ПССК) – у 11 (14,7±3,5%) и 10 (13,3±3,4%), соответственно.

На момент выписки из стационара у пациентов наблюдалось увеличение ТН: в основной группе данный тип кривой отмечался у 27 (36,0±4,8%) больных, в контрольной – у 26 (34,7±4,8%) (р=0,009); снижение частоты встречаемости АК – до 19 (25,3±4,4%) и 19 (25,3±4,4%), соответственно (р=1,000) (рис. 1, 2).

Регистрировалось увеличение удельного веса исследованных с НК запоминания: в основной группе данный тип кривой наблюдался у 20 (26,7±4,4%) лиц основной и у 22 (29,3±4,5%) контрольной группы (р=0,005). Данное увеличение свидетельствовало о внутригрупповых перераспределениях соотношений между другими типами запоминания, в частности, синхронным уменьшением числа больных с ПССК: 9 (12,0±3,3%) и 8 (10,7±3,1%), соответственно (р=0,140).

Рис. 1. Динамика воспроизведения слов по методу «Запоминание 10 слов» у исследованных основной группы на момент выписки из стационара

Примечание (здесь и в последующих рисунках). 1 – кривая типичной нормы: 2 – астеническая кривая; 3 – неустойчивая кривая; 4 – плато-стабильная кривая.

Рис. 2. Динамика воспроизведения слов по методу «Запоминание 10 слов» у исследованных контрольной группы на момент выписки из стационара

Установлено влияние арт-терапии на операционныесвойства памяти

больных с ППЭ. После завершения лечения у исследованных регистрировалось увеличение объема и устойчивости оперативной памяти (метод « запоминание 10 слов»): кривая «типичной нормы» отмечалась у 28 (54,9±4,1 %) пациентов основной группы и 20 (47,6±4,1 %) – контрольной. Частота встречаемости «типичной нормы» увеличилась на 95,6 5 и на 89,9 %, соответственно (р=0,001).

Литература

1. Cognitive markers of short-term clinical outcome in first-episode psychosis / M. Bodnar, A. Malla, R. Joober, M. Lepage // Br. J. Psychiatry. – 2008. – Vol. 193, N 4. – P. 297–304.

2. Prevention of negative symptom psychopathologies in first-episode schizophrenia: two-year effects of reducing the duration of untreated psychosis / I. Melle, T. K. Larsen, U. Haahr [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry. – 2008. – Vol. 65, N 6. – P. 634–640.

3. Trajectory to a first episode of psychosis: a qualitative research study with families / C. Corcoran, R. Gerson, R. Sills-Shahar [et al.] // Early Interv. Psychiatry. – 2007. – Vol. 1, N 4. – P. 308–315.

4. The MATISSE study: a randomised trial of group art therapy for people with schizophrenia / M. J. Crawford, H. Killaspy, E. Kalaitzaki [et al.] // BMC Psychiatry. – 2010. – Vol. 10. – P. 65.

5. Сравнительный опыт использования атипичных антипсихотиков в клинике первого эпизода / Е. Ю. Антохин, В. Г. Будза, М. В. Горбунова, Е. М. Крюкова // Уральский мед. журнал. – 2007. – № 4. – С. 97–101.

6. Ландышев М. А. Психообразовательная работа с родственниками больных шизофренией с частыми госпитализациями / М. А. Ландышев // Соц. и клин. психиатрия. – 2006. – № 3. – С. 99–103.

7. Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial / R. S. Kahn, W. W. Fleischhacker, H. Boter [et al.] // Lancet. – 2008. – Vol. 371, N 9618. – P. 1085–1097.