Яковичук Н.Д., Міхєєв А.О., Дриндак В.Б., Гаврилюк О.І., Ротар Д.В.

Буковинський державний медичний університет, м.Чернівці

ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ АНТИМІКОТИКІВ У ХВОРИХ НА ОНІХОМІКОЗИ

Лікування оніхомікозів дотепер залишається проблемою для практичних лікарів. Існування різних методик лікування, недостатня ефективність або необгрунтоване застосування багатьох із них ускладнюють підхід до терапії. Найбільш ефективною в даний час визнана системна терапія оніхомікозів, що використовує протигрибкові препарати для прийому всередину. Хоча системна терапія є основою лікування оніхомікозів, її застосування можливе не завжди. Найчатіше це пов’язано з виникненням побічних ефектів, що змушують скасувати препарат. У ряді випадків системні препарати взагалі не призначають з огляду на ризик побічних і токсичних ефектів.

Насамперед, варто сказати, що жодний із застосовуваних протигрибкових препаратів не позбавлений побічної і токсичної дії, але при раціональному призначенні препаратів усі ці побічні реакції проходять, не створюють загрози для життя і здоров’я пацієнта і майже завжди легко переносяться. Важкі розлади, що ускладнюють лікування системними препаратами, дуже рідкісні і за природою є або анафілактичними або випадками ідіосинкразії.

У лікуванні оніхомікозів використовують цілий ряд протигрибкових препаратів: грізеофульвін, ламізіл, нізорал, орунгал, варіконазол та інші. Загальні фармакокінетичні властивості зумовлюють і деякі загальні для всіх перерахованих препаратів побічні дії. Так, усмоктування в травному тракті у всіх препаратів може ускладнюватися диспептичними явищами: нудотою, дискомфортом в животі, іноді болем, блювотою. Інтенсивний метаболізм у печінці зумовлює можливість гепатотоксичних ефектів, що виявляються підвищенням печінкових трансаміназ, лужної фосфатази. Проте всім цим ефектам можна запобігти призначивши оптимальні терапевтичні дози препаратів та попередньо визнивши протигрибкову чутливість провідного збудника того чи іншого мікотичного ураження.

Побічні явища, безпосередньо пов’язані з механізмами дії препаратів, характеризують засоби з групи азолів. Ці ефекти пов’язані з пригніченням синтезу стероїдів, залежного від печінкової системи цитохрому Р-450. У клітинах грибів азольні препарати діють на подібні людським ланкам біосинтетичного ланцюга, спрямованого на побудову стероїдів мембрани.

Ламізіл є засобом, ефективним переважно при дерматофітних інфекціях. Висока активність відносно Trichophyton spp., відмінні показники фармакокінетики дозволяють використання цього препарату при оніхомікозах, викликаних дерматофітами. Головні побічні явища – диспептичні: нудота, іноді блювота, дискомфорт або біль у животі, запори. Також дослідники відзначають таке явище, як зміна або втрата смаку. Серйозним побічним проявом є кропивниця, стійка до усіх видів терапії. Регулярного визначення печінкових ферментів при лікуванні ламізілом не потрібно, проте пацієнтам із захворюваннями печінки і нирок препарат не призначають.

До групи азолів відносять такі засоби системної терапії оніхомікозів: нізорал, орунгал та варіконазол. Володіючи широким спектром протигрибкової дії (самим широким серед пероральних антимікотиків), ці препарати не позбавлені і механізму токсичної дії, безпосередньо пов’язаної з їх протигрибковим ефектом. Токсична дія розвивається переважно при застосуванні азолів у терапії глибоких мікозів, що потребує високих доз і тривалого лікування. При лікуванні оніхомікозів рекомендованими терапевтичними дозами токсичної дії вдасться уникнути.

Нізорал застосовують у лікуванні мікозів із початку 80-х років. До появи сучасних засобів системної терапії оніхомікозів нізорал був препаратом вибору при оніхомікозах різноманітної етіології, за ефективністю і широтою спектру перевершуючи грізеофульвін. Але лікування оніхомікозів нізоралом потребує призначення тривалих, багатомісячних курсів. Із збільшенням тривалості лікування зростає і можливість розвитку токсичних ефектів, таких як токсичного гепатиту, що розвивається в кожного з десятьох тисяч лікованих нізоралом пацієнтів. Важкі токсичні ефекти, пов’язані з гнобленням синтезу стероїдних гормонів – алопеція, гінекомастія й імпотенція у чоловіків, аменорея у жінок, – спостерігаються при використанні високих (від 800 мг у добу) доз нізоралу. У звичайних дозах, що не перевищують 400 мг на добу, клінічно помітні явища не виникають навіть при тривалому використанні препарату.

До недавнього часу спектр протигрибкових засобів обмежувався препаратами, які володіли лише фунгіцидною активністю, що зменшувало ефективність лікування в результаті частих рецидивів захворювання і дуже тривалих курсів застосування даних препаратів (особливо при оніхомікозі стоп). Останнє дуже ускладнювало можливість дотримання хворими курсових терапевтичних схем. Крім того, проведення системної терапії, необхідної в більшості випадків охніхомікозу і при поширених, задавнених дерматомікозах, пред’являє особливі вимоги до безпечності препаратів, що не завжди можливо.

Орунгал, що з’явився наприкінці 80-х років, у наші дні по праву вважають препаратом вибору в лікуванні оніхомікозів самої широкої етіології. Орунгал відрізняється унікальними фармакокінетичними властивостями – високою ліпофільністю і кератофільністю, що дозволяє йому накопичуватися в нігті і довгий час затримуватися. Ці властивості дозволяють призначати орунгал у режимі пульс-терапії, короткими однотижневими курсами протягом двох-чотирьох місяців. Диспептичні побічні ефекти – нудота, відчуття дискомфорту в животі, іноді запори – дуже помірні. Їх можна уникнути, дотримуючи рекомендовану схему призначення (не більш 200 мг на один прийом), а також приймаючи препарат під час їжі. Клінічні прояви пригнобленого стероїдного метаболізму починають з’являтися тільки при довгому лікуванні дозами, що перевищують 600 мг на добу.

Враховуючи всі можливі побічні реакції при застосуванні протигрибкових препаратів ми рекомендуємо проводити за допомогою сучасних методів визначення мінімальної інгібуючої концентрації антимікотиків іn vitro, що дозволить запобігти подальшому розвитку резистентності провідних збудників оніхомікозів та досягнути максимальної терапевтичної ефективності лікування хворих на дану патологію.