ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ
ПРОСТАТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Сухомлин С.А*., Россихин В.В**.
*Полтавское Высшее государственное
учебное учреждение «Украинская медицинская стоматологическая академия»,**Харьковская
медицинская академия последипломного
образования
В последнее время в урологических
стационарах отмечается увеличение частоты послеоперационных
гнойно-воспалительных осложнений. Это связано с иммунодефицитными состояниями
организма, имевшейся ранее хронической мочевой инфекции и присоединением госпитальной
инфекции. Возникновение гнойно-воспалительного процесса в различных отделах
мочевой системы после простатэктомии создает угрозу уросепсиса (1,0%), с
наиболее грозным проявлением в виде бактериотоксического шока (Лопаткин Н.А.,
2001).
По данным различных авторов, острый
пиелонефрит, как осложнение простатэктомии, встречается от 8% до 30% (Братчиков
О.И., 2005), причем в половине случаев он имеет гнойную форму. Профилактика
острого пиелонефрита после простатэктомии является одной из самых сложных задач
оперативной урологии. Прежде всего, необходимо выделить группы больных, у
которых высок процент возникновения острого пиелонефрита.
Больные с эпицистостомой составляют особую группу в отношении риска развития гнойно-воспалительных осложнений. Во-первых, чаще всего это больные с множественной и тяжелой сопутствующей патологией, которая не позволила выполнить одномоментную операцию. Во-вторых, это лица, которым неоднократно проводились катетеризации мочевого пузыря и у них развился гнойный уретрит. В-третьих, отведение мочи посредством цистостомы выполняется больным с запущенными стадиями заболевания - большое количество остаточной мочи, парадоксальная ишурия, билатеральный уретерогидронефроз, почечная недостаточность. Каждый из перечисленных вариантов представляет большие трудности для предстоящей простатэктомии. На подготовку к простатэктомии указанных трех групп пациентов обычно уходит от нескольких недель до нескольких месяцев и в это время появляется еще один неблагоприятный фактор - дефекты ухода за цистостомическим дренажем. Цистостомическая трубка является воротами для поступления инфекционного начала в мочевой пузырь, особенно если промыванием цистостомы и мочевого пузыря занимаются сами пациенты или их родственники. Некоторые пациенты вообще не ухаживают за цистостомическим дренажем. Щелочной цистит, фосфатурия, слизисто-гнойный секрет мочевого пузыря со временем вызывают воспаление всей стенки мочевого пузыря, камни, микроцистис.
Необходимо учитывать данные, полученные Камаевой Л.М., Якимовской И.С. (1998г.), которые изучили морфологическое состояние стенки мочевого пузыря у больных ГПЖ с цистостомой в сроки от 2 месяцев до 6 лет и более. Авторы отмечают воспалительно-язвенный цистит на ранних сроках, а на поздних сроках сохранялся воспалительный процесс, нарастали явления склероза и фиброза, очаговой атрофии мышечных волокон.
Особую группу составляют больные гиперплазией предстательной железы, которые имеют сдавление мочеточников, уретерогидронефроз и хронический пиелонефрит до операции. У них чаще всего отмечается обострение пиелонефрита в послеоперационном периоде.
Большие размеры аденомы и некоторые формы ее роста позволяют прогнозировать степень травматичности предстоящего оперативного вмешательства. Мы считаем, что при травматичной простатэктомии повреждаются мышечные структуры треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, нарушается накопительная функция мочевого пузыря, проявляющаяся дисфункцией детрузора, снижением податливости стенки мочевого пузыря и повышением внутрибрюшного давления. В комплексе все эти факторы способствуют развитию несостоятельности замыкательного аппарата пузырно-уретрального и мочеточниково-пузырного сегментов и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса.
По данным Е.А. Шумаковой (2005 г.) при проведении гистологических исследований стенки ложа аденомы у больных, умерших после простатэктомии в разные сроки выявлены гнойно-некротические изменения такие, как десквамация, некроз эпителия, нейтрофильная инфильтрация собственных простатических желез и окружающих тканей с формированием микроабсцессов и скоплением гнойного экссудата в просветах концевых отделов желез. Полученные результаты свидетельствуют, что воспалительный процесс в ложе удаленных узлов гиперплазии простаты на фоне явлений фиброза и гипоксии тканей у пожилых больных с иммунодефицитом практически исключает возможность первичного заживления раны пузырно-уретрального сегмента и способствует развитию не только гнойно-воспалительных, в частности острого пиелонефрита, но и поздних обструктивных осложнений простатэктомии.
Таким образом, комплексное дооперационное обследование позволяет выделить группу больных с резко повышенным риском развития острого пиелонефрита и других послеоперационных осложнений и провести адресную профилактику указанных состояний. Применение активной профилактики последние 3 года позволило сократить развитие острого пиелонефрита после простатэктомии в 2,4 раза.