А.В. Маркин, Т.И. Мартыненко, Я.Н. Шойхет

Неинвазивная вентиляция легких у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с синдромом обструктивного апноэ во сне

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»

МУЗ «Городская больница №5», г. Барнаул

Сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) определяется как синдром перекреста (overlap syndrome). Распространенность синдрома перекреста в общей популяции взрослых людей составляет 1%. Среди пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне ХОБЛ встречается в 10-20% случаев.

Пациенты с сочетанием СОАС и ХОБЛ имеют худшие показатели ночной гипоксемии и гиперкапнии, ускоренное развитие легочной гипертензии (ЛГ) и хронической дыхательной недостаточности (ХДН). Пациенты с синдромом перекреста в 2,5 раза чаще имеют ночные тахиаритмии. У них доказана более высокая частота ночной смерти.

На фоне респираторной поддержки у пациентов с синдромом перекреста уменьшаются показатели гипоксемии, легочной гипертензии и частота госпитализации.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 36 человек с синдромом перекреста в возрасте от 41 до 72 лет. Мужчин было 34, женщин – 2. Индекс массы тела (ИМТ) варьировал от 17,7 до 48,3 кг/см², показатель окружности шеи – от 39 до 54 см, ИАГ - от 6,4 до 112 в час. Все больные с синдромом перекреста имели бронхитический тип ХОБЛ («синие отечники») c выраженными признаками обструкции дыхательных путей и изменениями газового состава.

Наряду с общеклиническими методами исследования применялись специальные - полисомнография (ПСГ) (Embla N7000, Medcare), бодиплатизмография (MasterLab, Erich Jaeger), исследование газового состава артериальной крови (ABL330, Radiometr).

У 10 (27,8%) из 36 больных имелась тяжелая форма СОАС с ИАГ более 40 в час, у 33 (91,7%) - тяжелое и крайне-тяжелое течение ХОБЛ с ОФВ1< 50%. У 29 (80,6%) больных с синдромом перекреста имелись лабораторные признаки хронической дыхательной недостаточности (ДН) с дневным уровнем напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 80 мм рт. ст., в 6 (16,7%) случаях была зарегистрирована гиперкапния.

У всех 36 больных с синдромом перекреста проводилось тестирование CPAP-терапии. В качестве основного метода респираторной поддержки CPAP-терапия использовалась у 26 (72,2%) больных с синдромом перекреста. Показанием для назначения CPAP-терапии были ИАГ >30 в час или ИАГ от 5 до 30 в час, если заболевание сопровождалось хотя бы одним из следующих признаков: дневной сонливостью, нарушением памяти, психоэмоциональными расстройствами, бессонницей, документированными сердечно-сосудистыми поражениями (артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца или инсультом), нарушением сердечного ритма и проводимости, связанными с нарушениями дыхания во сне.

Подбор параметров респираторной поддержки проводился под контролем ПСГ. Титрование уровня СРАР происходила до момента устранения эпизодов апноэ, гипопноэ и храпа. При этом нормализация ИАГ, SaO2 и отсутствие пробуждений являлись критериями адекватности одноуровневой вентиляции легких.

Двухуровневая вентиляция легких назначалась при неэффективности CPAP -терапии и при значительной гиповентиляции, которую не удавалось устранить при помощи одного уровня давления в дыхательных путях. Титрование уровня IРАР происходила до достижения уровня SaO2≥88%. При этом уровень ЕРАР соответствовал установленному у данного больного уровню CPAP.

Двухуровневая вентиляция легких была назначена у 10 (27,8%) больных с синдромом перекреста.

При сохраняющейся на фоне двухуровневой вентиляции легких гипоксемии назначалась оксигенотерапия в дыхательный контур.

Лечение проводилось аппаратами CPAP-терапии Somnobalance e (Weinmann).

Результаты

У всех 36 пациентов с синдромом перекреста проводилось тестирование CPAP-терапии, в ходе которого выявилась потребность в двухуровневой вентиляции легких у 10 (27,8%) больных.

Ретроспективный анализ инструментальных и лабораторных показателей дыхательной недостаточности в подгруппе BiPAP-терапи (n=10) и CPAP-терапии (n=26) показал, что у больных, которым потребовалась двухуровневая вентиляция легких, исходно был выше уровень дневной PaCO2=50,7±1,8 мм рт. ст. против 42,0±1,2 мм рт. ст. (P=0,005) и ниже уровень SaO2 в ночной период - 83,6±1,3% против 88,8±0,9% (P=0,004) (табл. 2).

Все больные вентилировались через носо-ротовую маску в режиме спонтанного дыхания (S) с уровнем давления на вдохе от 19,2 до 25,0 см вод. ст., на выдохе – от 10,4 до 16,4 см вод. ст. Продолжительность курса лечения составила от 3 до 5 сут. У 6 из 10 человек был отмечен хороший комплаенс, у остальных – удовлетворительный. Осложнений лечения не было.

После начала двухуровневой вентиляции было отмечено снижение индекса десатурации с 21,9 до 12,0 в час (Р<0,05) при хорошей динамике показателей ИАГ и насыщения гемоглобина кислородом (рис. 1).

У 3 (8,3%) пациентов, из числа получающих двухуровневую вентиляцию легких, потребовалось назначение оксигенотерапии в дыхательный контур в связи с некорригируемой гипоксемией. Это привело к повышению насыщения крови кислородом с 87,9±0,5% до 94,0±0,6% (Р=0,002).

Выводы

1. Потребность в двухуровневой вентиляции легких среди больных с синдромом перекреста составляет 27,8%. Наличие хронической дыхательной недостаточности у части больных с синдромом перекреста требует сочетания двухуровневой вентиляции легких и кислородотерапии в 8,3% случаях.

2. В подгруппе BiPAP-терапии исходный показатель PaCO2 был выше на 8,7 мм рт. ст., а уровень SaO2 в ночной период ниже на 5,2%, чем в подгруппе СPAP-терапии.

3. В результате двухуровневой вентиляции легких произошло уменьшение индекса десатурации в 1,8 раз по сравнению с CPAP-терапией.