Оптимизация диагностики и интенсивной терапии острого периода сочетанной травмы.

Сироджов К.Х.,  Мурадов А.М., Каримов К.К.

 Кафедра травматологии и ортопедии ТИППМК, Душанбе, Таджикистан.

          Благодаря использованию оптимизированной тактики диагностики острого периода путём изучения гемокоагуляционного свойства смешанной венозной, артериальной и ярёмной крови, кристаллографии, инфракрасной спектроскопии плазмы венозной крови и др.  у 53 из  113 поступивших в стационар и целенаправленно назначенного комплекса интенсивной терапии позволило снизить процент осложнений в основной группе по сравнению с контрольной.

 Optimization of diagnostics and intensive therapy of the sharp period a trauma combination

Sirodzhov K.H.,  Muradov  A.M., Karimov K.K., 

          By the help of optimised tactics of diagnostics of the sharp period by studying hemogulational properties mixed venous, arterial and yaremn blood, crystallohraphy, infra-red spectroscopy of plasma of venous blood, etc. at 53 from 113 arrived in a hospital and purposefully appointed complex of intensive therapy has allowed to lower percent of complications in the basic group in comparison with the control.  

       Введение. В настоящее время травматизм в мире наряду с сердечнососудистыми  и онкологическими заболеваниями рассматривается в качестве основных причин смертности. Возрастающее медико-социальное значение травматизма связано не только с количественным его ростом, но и качественными изменениями его структуры за счёт увеличения удельного веса сочетанных и множественных повреждений, отличающихся высоким удельным весом осложнений, летальности и инвалидности [2-4]. Наибольший удельный вес летальных исходов и осложнений наблюдается в остром периоде политравмы, что связано с острой массивной кровопотерей, травматическим шоком. Диагностические ошибки в их структуре остаются высокими, это обусловлено тяжёлым состоянием пострадавших из-за развития шока, кровопотери и других витальных нарушений [5-7]. До настоящего времени информативность и преемственность различных методов исследования при политравме продолжает оставаться предметом дискуссий, поэтому усовершенствование методов диагностики острого периода является актуальной задачей практического здравоохранения [1, 5].  

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения острого периода сочетанной травмы.

Материал и методы. Работа основана на результатах исследования 113 пострадавших находившихся в отделении сочетанной травмы Национального медицинского центра Республики Таджикистан. В зависимости от методов диагностики острого периода  сочетанной травмы,  больные были распределены на две группы.     

Первую группу составили 53 больных (46,9%), которым, наряду с лабороторно-инструментальными методами диагностики исследовали гемостаз смешанной венозной крови (СВК), отекающий артериальной (ОАК) и ярёмной кровю (ЯК). Вторую группу составили 60 (53,1%) больных , которым была применена  традиционная диагностика. Основную часть пострадавших (64,6%) составили лица трудоспособного возраста.  Подавляющая часть пострадавших (85,8%) имела сочетанную травму. План их обследования построен с учётом тяжести травмы и локализации доминирующего повреждения. Тяжесть травматического шока оценивалась по многомерной шкале Назаренко. Тяжесть состояния пострадавших - по системе «ВПХ-СП», по Гуманенко. В программе комплексного обследования больных наряду с клиническими методами проводились рентгенография, УЗИ  и, по показаниям-компьютерная томография органов и систем. У всех пациентов рассчитывали объём циркулирующей крови (ОЦК), в момент поступления  проводили общий анализ крови и мочи, биохимические анализы (остаточный азот, мочевину, общий белок, уровень глюкозы, билирубин), иследование клеточного и гуморального иммунитета, определяли количество жировых глобулов экспресс-методом по Корнилову и кристаллографическое исследование плазмы венозной крови и содержимого плевральной полости.  

Определение локализации доминирующего повреждения помогает установить показания к применению различных методов лечения и прогнозировать исход выбранной тактики лечения. Локализация доминирующего повреждения: череп – 13 (11,5%); грудь – 9 (7,9%); живот – 8 (7,1%); таз – 11 (9,7%); конечности – 55 (48,7%); взаимоконкурирующая травма – 17 (15,0%)..  

Результаты и их обсуждение. Травматический шок I степени установлен у 32 (28,3%), II– у 53 (46,9%) и III – у 28 (24,8%) пострадавших. Дефицит ОЦК при поступлении составил: до 10%  у 27 (23,9%) пациентов, до 20%  у 48 (42,5%) и свыше 30%  у 38 (33,6%) больных. Среди пострадавших с доминирующей травмой черепа было 13  больных. В том числе суб- и эпидуральные гематомы диагностированы у 5 пациентов, ушиб головного мозга с внутримозговыми гематомами - у 4, ушиб головного мозга без гематомы - у 3, субарахноидальное кровоизлияние  - у 1 больного.

При доминирующей травме груди в 6 из 9 случаев наблюдалось повреждение лёгких концами отломков поврежденных ребер, что явилось источником гемоторакса.

Среди 8 пациентов с доминирующим повреждением живота преобладали травмы печени (4), селезёнки (3), селезенки и полых органов (1). Доминирующая травма таза в одном случае сочеталась с разрывом уретры, нестабильные переломы переднего полукольца выявлены у 3 больных, разрывы симфиза и повреждение заднего опорного комплекса - у 3, переломы заднего полукольца  - у 3 и диагональные переломы - у 1. Переломы опорно-двигательного аппарата наблюдались у всех 113 пострадавших, а  в 53 (50,5%) случаях носили доминирующий характер.

Результаты кристаллографического исследования: выявлено легкой степени тяжести травмы у 8 (25,8%), средней степени - у 11 (35,5%), тяжёлой степени – у 7 (22,6%) и крайне тяжёлой – у 5 (16,1%) больных. При благоприятном течении травматической болезни на фоне адекватно проводимого лечения микроскопические и кристаллографические картины претерпевали обратное развитие.

Явления глобулемии в первичном анализе по Корнилову диагностированы у 37 (72,5%) больных, в частности, I степени  - у 21,6%,  II степени - у 35,3%  и  III степени - у 15,7%.  

При ИК-спектроскопии более существенные изменения ИК-полос поглощения плазмы венозной крови в спектрах наблюдаются у больных с II-III степенью тяжести травмы по системе Назаренко и дефиците ОЦК свыше 30%, а также первично выявленные гиперглобулемии II - III степени по Корнилову. По сравнению со спектром донора наблюдаются изменения формы и соотношение интенсивности полос, лежащих в области частот 1800–900 см-1. Положительные сдвиги спектрального анализа крови начинались с 5-7 суток на фоне адекватно проведённых противошоковых мероприятий, инфузионно-трансфузионной терапии и правильно выбранной тактики хирургического вмешательства. Окончательная нормализация полос поглощения зависела от течения травматической болезни.

Результаты исследования коагуляционных свойств крови у 17 больных   средней степени тяжести травмы указали  на снижение участия лёгких в регуляции гемокоагуляции по сравнению со здоровыми на 85,2%. Это проявилось соответствующей разницей показателей СВК и ОАК. У 21 больного с тяжелой степени сочетанной ЧМТ, результат коагуляционных свойств крови указали на снижению функции легких в регуляции гемокоагуляции по сравнению со здоровым на 98,0%. Обнаружена разница по исследуемым параметрам коагуляционных свойств ОАК по сравнению с СВК, увеличение АЧТВ на 11,7% (Р<0,01), время рекальцификации плазмы - на 16,4% (Р<0,05), уменьшение содержания фибриногена - на 18,9% (Р<0,05), ФАК на 12,0% (Р<0,05)  и появления фибриногена "В" - у 30,6% больных. У 15 больных  в крайне тяжёлом и терминальном состоянии отмечено стойкое нарушение функции лёгких по отношению к регуляции коагуляции. Это проявилось патологической разницей исследуемых показателей ОАК по сравнению с СВК. Отмечено укорочение времени свертывания крови по Ли-Уайту на 22,3% (Р<0,05), снижение содержания фибриногена - на 19,0% (Р<0,01), АЧТВ - на 14,8% времени рекальцификации плазмы - на 6,6% (Р<0,05), толерантности плазмы к гепарину - на 15,5% (Р<0,001), свободного гепарина - на 19,0% (Р<0,01), ФАК - на 29,0%  (Р<0,05), увеличение протромбинового индекса - на 9,9% (Р<0,01) и появления у 97,5% больных фибриногена "В".

 Комплексная интенсивная терапия критического состояния включала в себя: во-первых, ликвидацию гиповолемии, восстановление перфузии тканей, нормализацию периферического кровообращения, восстановление регионарного кровотока, разрешение кризиса микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови; во-вторых, устранение нарушения дыхания и гипоксии, при недостаточности газообмена в лёгких и устранения артериальной гипоксемии  необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей,  ингаляцию кислорода, при неэффективности этих лечебных мероприятий проводить лечебную искусственную вентиляцию лёгких; в-третьих, профилактику и коррекцию нарушений коагулирующих свойств крови, синдрома полиорганной недостаточности, лечение воспалительных и септических осложнений, антибиотико - терапию;  в-четвертых, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния крови; в-пятых, покрытие энергозатрат организма, профилактику и лечение нарушений функций центральной нервной системы. Хирургическая коррекция направлена на остановку наружного и внутреннего кровотечения, стабилизацию костных отломков, в случае повреждения сосудисто-нервного пучка в критических зонах - восстановление кровотока в сегментах конечностей.  

Благодаря своевременному применению комплексной интенсивной терапии и хирургической коррекции  повреждения органов и систем у больных первой группы удалось снизить процент осложнений  на 5,4% по сравнению со второй группой (11,3% и 16,7% соответственно). Синдром полиорганной недостаточности наблюдался – 3,8% и 6,7% соответственно, инфекционные осложнения бронхолёгочной системы – 5,7% и 11,7%. Нагноение послеоперационных ран развилось – 1,9% и 3,3% соответственно.

         Заключение. В остром периоде сочетанной травмы для оценки тяжести повреждения, выбора комплекса интенсивной терапии наряду с общеизвестными методами диагностики целесообразно исследовать гемокоагуляционные свойства смешанной венозной, отекающей артериальной и ярёмной крови.

                               Сведения об авторах статьи

Сироджов Кутбиддин Хасанович - к.м.н. зав.кафедрой травматологии и ортопедии ТИППМК Респ.Таджкистан.

Мурадов  Алишер  Мухторович - д.м.н., профессор, проректор по научной и издательской работе ТИППМК.

Каримов Киемиддин Камолиддинович - к.м.н., ассистент кафедры травматологии и ортопедии ТИППМК.   e-mail:  karimov-doktor@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1.                     Бандаев И.Б. Оптимизация диагностики и лечения закрытых сочетанных травм груди. / И.Б. Бандаев:  Дисс. … канд. мед. наук. – Душанбе, 2004. -158с.

2.                        Вахидов А.В. Метаболическая функция лёгких у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой / А.В. Вохидов., М.К. Мурадов //  Мат-лы Международ симпозиума.- М., 1986.-С.43-44.

3.                     Гуманенко Е.К. Достижения в лечении сочетанных травм / Е.К Гуманенко // Клинич. медицина и патофизиология.  – 1995. - №2. – С. 18-25.

4.                     Дерябин И.И. Травматическая болезнь. / И.И. Дерябин, О.С. Насонкин.      -Л., 1997. – 304с.

5.                     Ерюхин И.А. Принципы диагностики и лечения тяжёлой сочетанной  травмы / И.А.Ерюхин // Воен - мед. журн. – 1996. -  № 11. –  С. 26-30.

6.                        Мурадов А.М. Нарушения нереспираторных функций лёгких при синдроме острых лёгочных повреждений у больных в критических состояниях: Дис. … д-ра мед. наук / А.М. Мурадов. – Душанбе, 1999. – С. 21-37.

7.                     Шукуров Т.Ш. Исследование спектральных характеристик некоторых аминокислот методом ИК-спектроскопии . Т.Ш. Шукуров, Р.С. Одинаев// Докл. АН РТ.- 2002.- Т. XLV, №9.- С. 53-60.