Оценки тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы путём дуплексное сканирование брахицефальных артерий

 Сироджов К.Х., Мурадов А.М.,  Каримов К.К.

Кафедра травматологии и ортопедии ТИППМК, Душанбе, Таджикистан.

   Авторами с применением разработанной методики оценки тяжести черепно-мозговой травмы путём дуплексного сканирования брахицефальных артерий проанализированы результаты диагностики и лечения 97 больных. Благодаря использованию данной методики удалось оптимизировать диагностику острого периода у больных основной группы и удалось снизить летальность значительно улучшить исход лечения.

Weight estimations a craniocereberal trauma by duplex scanning brachicefal arteries

Sirodzhov K.H.,  Muradov  A.M., Karimov K.K., 

  Authors with application of the developed technique of an estimation of weight of a craniocereberal trauma by duplex scanning brachicefal arteries analyse results of diagnostics and treatment of 97 patients. Thanks to the given technique it was possible to optimize diagnostics of the sharp period at patients of the basic group and it was possible to lower death considerably to improve a treatment outcome.

 

Актуальность. Церебральная ишемия - один из наиболее важных факторов, влияющих на исход тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [1, 3]. Наличие и выраженность нарушений мозговой гемодинамики оценивается по изменению величины и соотношению ряда гемодинамических параметров. В норме перфузия мозга осуществляется за счёт притока артериальной крови по четырём (магистральным, прецеребральным)  основным  артериям головы – двум внутренним сонным и двум позвоночным. Уровень общей перфузии мозга стабильно высок. Несмотря на то, что масса мозга составляет всего 2-2,5% от общей массы тела (около 1300 г), к нему поступает до 15% крови, циркулирующей в кровеносной системе организма. Столь значительный уровень кровоснабжения определяется метаболической потребностью ткани мозга и поддерживается определённым перфузионным давлением в брахицефальных артериях. В связи с этим изучение параметров  кровотока в брахицефальных артериях  в остром периоде при сочетанной ЧМТ имеет важное клиническое значение [2-4].

       Цель исследования -  улучшение результатов диагностики и лечения острого периода сочетанной ЧМТ.

       Материал и методы исследования. Работа основана на результатах диагностики и лечения  97 пострадавших с сочетанной ЧМТ. Из них мужчин было 59 (60,8%),  женщин-38 (39,2%). В зависимости от методов диагностики острого периода  сочетанной травмы  больные были распределены на две группы.

Первую группу составили 47 больной (48,5%), которым наряду с лабороторно-инструментальными методами диагностики применяли дуплексное сканирование сосудов брахицефальных артерий. Вторую группу составили 50 (51,5%) больных, которым была применена  традиционная диагностика.

           Преобладали лица мужского пола  наиболее трудоспособного возраста, что свидетельствует о социальной и экономической значимости обсуждаемой проблемы. В структуре травматизма при политравме доминировали дорожно-транспортная травма (ДТП) – 52,6%, уличные травмы (УТ) –26,8% и бытовой травматизм (БТ) – 20,6%. У подавляющей части пострадавших (85,6%) имела место сочетанная ЧМТ.                                                                                                                                                                   

В программу комплексного обследования больных входили: клинический осмотр, рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ)  и, по показаниям,  компьютерная томография (КТ) органов и систем. У всех пациентов определялся объём циркулирующей крови (ОЦК), центральное венозное давление (ЦВД) в момент поступления, проводили общий анализ крови и мочи, биохимический анализ (остаточный азот, мочевина, общий белок, уровень глюкозы, билирубин), определяли количество жировых глобулов экспресс-методом по Корнилову. 

Дуплексное сканирование (ДС) брахицефальных артерий проводилось с целью изучения гемодинамики и метаболической активности головного мозга.  Исследование проводилось при  поступлении, а также на 5-ые  и 10-ые сутки после травмы.  Исследование проводилось совместно с врачами  отделения функциональной диагностики Республиканского клинического центра кардиологии.

Результаты и их обсуждение. Уровень сознания больных при поступлении оценивали по шкале комы «Глазго», интегральные показатели уровня сознания - по шкале комы «Глазго» представлены в таблице 1.

                                                                                                  Таблица 1.

Уровни сознания по шкале комы «Глазго»

 

Уровень сознания

Средний балл

(по ШКГ)

Абс.

%

Ясное

16-14

51

52,6

Умеренное оглушение

14-13

23

23,7

Глубокое оглушение

14-12

9

9,3

Сопор

11-9

10

10,3

Кома I-II степени

9-5

4

4,1

Итого:

 

97

100,0

     

        Как видно из таблицы №1,  у 47,4% больных в момент поступления отмечались разные степени нарушения сознания. Сочетание повреждений органов и системы у наблюдаемых больных заключалось в следующем: повреждение черепа, травмы груди + конечностей - у 21 (21,6%), живота + таза – у 12 (12,4%), позвоночника + конечностей – у 7 (7,2%), таза + конечностей – у 11 (11,3%) и конечностей - у 46 (47,4%) больных.

По результатам доплерографии, тяжести состояния и тяжести ЧМТ  пострадавших I группы распределили следующим образом: в I группу входили больные без внутричерепного давления; во II группу входили больные с умеренной внутричерепной гипертензией; в III  группу входили больные с выраженной внутричерепной гипертензией.

              Результаты ДС общей сонной артерии (ОСА) и позвоночной артерии (ПА) у больных с нормальным внутричерепным давлением показали, что линейная скорость кровотока на симметричных участках одинакова, умеренно повышена по сравнению с нормой (табл. 2).

                                                                                         Таблица 2.

Показатели  дуплексного сканирования ОСА и ПА у больных с нормальным и внутричерепным давлением (M±m).

Параметры

Норма у здоровых людей

     Исследуемые больные

n = 18

ОСА

ПА

     ОСА

     ПА

Vm (cm/сек)

38,4±5,1

23,2±4,9

40,3±5,2

25,59±5,3

Pi

1,71±0,37

1,32±0,37

1,79±0,37

1,38±0,38

     

     Отмечается  увеличение средней линейной скорости кровотока (Vm)   ОСА на 4,9% по сравнению с нормой и индексом периферического сопротивления (Pi) на 4,6%.  Также наблюдается увеличение линейной скорости кровотока  в позвоночной артерии на 8,7%  и индекс периферического сопротивления - на 4,5% по сравнению с нормой.

     Необходимо отметить, что у больных без внутричерепной гипертензии в момент исследования среднее систолическое  артериальное давление было в пределах нормы.   Параметры кровотока в брахицефальных артериях у больных с умеренной внутричерепной гипертензией показаны в таблице 3.

                                                                                           Таблица 3.

Показатели дуплексного сканирования ОСА и ПА у больных с умеренной  внутричерепной гипертензией (M±m).

Параметры

Норма у здоровых людей

Исследуемые больные

n = 17

ОСА

ПА

     ОСА

     ПА

Vm (cm/сек)

38,4±5,1

23,2±4,9

39,5±5,2

24,1±5,1

Pi

1,71±0,37

1,32±0,37

1,76±0,37

1,35±0,37

     

      Определяется повышение средней линейной скорости  кровотока  ОСА по сравнению с нормой на 2,8%, и снижение на 2,0% по отношению у больных без внутричерепной гипертензии. Средняя  линейная скорость кровотока в позвоночных артериях слегка повышена, она составляет 3,8%  по сравнению с нормой и на 6,2% относительно  показателей кровотока у больных без гипертензии. Индексы периферического сопротивления  ОСА и ПА  снижены по отношению к больным без внутричерепной гипертензии, но ближе к нему. Иные параметры кровотока наблюдались у пострадавших с выраженными явлениями внутричерепной гипертензии (табл. 4).   

                                                                                        Таблица 4.

Показатели дуплексного сканирования ОСА и ПА у больных с выраженной  внутричерепной гипертензией (M±m).

 

Параметры

   Норма у здоровых людей

     Исследуемые больные

n = 12

ОСА

ПА

     ОСА

     ПА

Vm (cm/сек)

38,4±5,1

23,2±4,9

37,6±4,8

22,5±4,7

Pi

1,71±0,37

1,32±0,37

2,1±0,4

1,59±0,37

 

    Средняя линейная скорость кровотока (Vm)  ОСА снижена на 2,1% по сравнению с нормой  у   больных I – II группы на 6,7% и 4,9% соответственно. В позвоночных артериях тоже отмечалось снижение средней скорости кровотока  по сравнению с нормой на 3,2%, и у больных с нормальной  и  умеренной  внутричерепной гипертензией – на 12,1% и 6,7% соответственно. Показатель общего периферического сопротивления  ОСА увеличился на 19,0% соответственно с нормой и на 14,2% по сравнению с больными II группы. Нижеуказанный параметр в ПА увеличился на  17,0% по сравнению с нормой.

        Результаты динамического ДС сосудов плечеголовного ствола у исследуемых больных показали, что  нормализация мозгового кровотока наступает  на 7, 10-и сутки с момента получения травмы на фоне комплексной интенсивной терапии. Если нарушение  мозгового кровотока в первые часы зависело от тяжести полученной травмы, то у больных с доминированной ЧМТ зависело от характера и площади повреждения структуры головного мозга и нарастания внутричерепного давления. На стороне очага повреждения головного мозга, по данным доплерографических исследований,  линейная скорость кровотока всегда ниже по сравнению с противоположной стороной. Таким образом, оценки гемодинамики и метаболическая активность головного мозга в остром периоде путём дуплексного сканирования брахицефальных артерий и проведения комплексной патогенетической терапии способствовало снижено удельного веса осложнений у больных первой группы на 4,6% по сравнению со второй группой (12,8% и 17,6% соответственно). Летальный исход наблюдался в 2,1% и 3,9% соответственно, синдром полиорганной недостаточности – 4,2% и 5,9%. Инфекционные осложнения бронхолегочной системы  - 6,4% и 5,9% соответственно. Синдром острого лёгочного повреждения наблюдался у 1 (1,9%) больного второй группы.    

        Заключение. Для оценки тяжести черепно-мозговой травмы, профилактики вторичных ишемических нарушений и разработки комплекса интенсивной терапии больным  в остром периоде целесообразно проводить дуплексное сканирование брахицефальных артерий.

                               Сведения об авторах статьи

Сироджов Кутбиддин Хасанович - к.м.н. зав.кафедрой травматологии и ортопедии ТИППМК Респ.Таджкистан.

Мурадов  Алишер  Мухторович - д.м.н., профессор, проректор по научной и издательской работе ТИППМК.

Каримов Киемиддин Камолиддинович - к.м.н., ассистент кафедры травматологии и ортопедии ТИППМК.    e-mail:  karimov-doktor@mail.ru

Литература

1.                        Вахидов А.В. Функции лёгких и коррекция их нарушений при тяжёлой черепно-мозговой травме: дисс. … д-ра мед. наук / А.В. Вохидов. – Душанбе, 1990.- С.27-28.

2.                        Инюшкин С.Н. Мониторинг церебральной гемодинамики при коматозных состояниях: дисс. … канд. мед. наук / С.Н. Инюшкин. – Урал, 2004. – С. 21-23.

3.                        Кондратьев А.В. Церебральная гемодинамика при тяжёлых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и её коррекция путём длительной внутриартериальной инфузии: дис. … канд. мед. наук / А.В. Кондратьев. – Красноярск. – 2006. – С. 11-15.

4.                        Лелюк В.Г. Церебральное кровообращение и артериальное давление / В.Г. Лелюк., С.Э. Лелюк. – М.: Реальное время., 2004. – С. 65-70.