Влияние ушивания нижне-маточного сегмента при повторном вхождении на течение раннего послеоперационного периода

Вуколова В.А.,Гущина Т.Ю., Третьякова Л.И.,Минаев Н.Н

ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития»;БУЗ ВО «Воронежский родильный дом №3»

Проведен анализ течения раннего послеоперационного периода в двух группах родильниц.В первой(15) восстановление нижне-маточного сегмента производилось в один ряд непрерывным швом.Во второй группе(15) нижне-маточный сегмент восстанавливался в один ряд отдельными швами.Перитонизация пузырно-маточной складкой производилась во всех случаях.Анализ послеоперационного периода включал контроль температуры,лабораторные показатели крови,УЗ исследование на 2,5,7 сут.,данные объективного осмотра.

Ключевые слова:повторное кесарево сечение,отдельные швы,непрерывный шов,состоятельный рубец.

В настоящее время отмечается тенденция к расширению показаний к кесареву сечению,которое нередко производят в интересах плода.В связи с этим возникает проблема родоразрешения женщин с наличием рубца на матке после предыдущей операции.Неосложненное течение послеоперационного периода,заживление кожной раны первичным натяжением,отсутствие пальпаторных изменений в области рубца не всегда являются гарантией его полноценности.В связи с опасностью разрыва матки по рубцу многие акушеры предпринимают плановое кесарево сечение.Повторная операция является технически более сложной ,чем кесарево сечение у неоперированной женщины.В ряде случаев возникают затруднения в момент вскрытия брюшной полости,при рассечении матки,при выведении головки плода или при ушивании матки,что может быть обусловлено наличием спаечного процесса на передней брюшной стенке,внутрибрюшными спайками,осложняющими доступ к матке.В результате изменения нормальных анатомических взаимоотношений при повторном кесаревом сечении нередким осложнением является ранение мочевого пузыря и кишечника.Во время выведения головки,особенно крупного плода,ввиду неподатливости и минимальной растяжимости рубцово измененной ткани нижнего сегмента,может произойти разрыв матки в одну или обе стороны с травмированием сосудистых пучков,сопровождающихся массивным кровотечением,что потребует расширения объема оперативного вмешательства до ампутации или экстирпации матки.Более высок риск эктопической беременности ,выкидышей,предлежания и приращения плаценты.По мнению ряда исследователей,занимающихся проблемой родоразрешения беременных с рубцом на матке,отношение к акушерскому будущему таких женщин должно быть пересмотрено.Постулат ''однажды кесарево сечение-всегда кесарево сечение ''должен уйти в прошлое.Состоятельный рубец-главный резерв снижения частоты абдоминального родоразрешения.[ 7 ]В связи с этим на первый план выступают вопросы репарации шва на матке,во многом определяющие течение раннего послеоперационного периода,течение и исход последующих беременностей и состояние репродуктивного здоровья женщины в последующем.

По данным Крамарскаго и соавторов исходы заживления разреза на матке имеют достоверные различия при первой и последующих операциях.А именно, уменьшение размеров швов на матке у родильниц после повторной операции идет медленнее,чем при первом кесаревом сечении,что подтверждается цитологической картиной аспирата из полости матки,падением в нем уровня белка,относительно высоким показателем лейкоцитарного индекса интоксикации.По мнению авторов ,это обусловлено наличием латентно протекающего воспалительного процесса в послеоперационном периоде с рубцом на матке .[3 ] .Основными факторами,определяющими качество репаративных процессов и их полноценность,являются-анатомическая зона разреза,исходное состояние миометрия,тип шовного материала,способ ушивания разреза на матке,преморбитный фон роженицы. Одним из главных критериев состоятельности рубца на матке является не столько его толщина,сколько однородность и отсутствие в нем соединительнотканных элементов,т.е полная мускуляризация.[4 ] Определяющим фактором состоятельности или несостоятельности области операционного разреза является характер заживления раневой поверхности,который складывается из фаз экссудации,пролиферации и дифференцировки .[6 ] При полной регенерации-реституции,дефект замещается тканью,которая идентична погибшей.При неполной регенерации-субтитуции,дефект замещается соединительной тканью-рубцом.Так завершается регенерация грубо поврежденного гемомикроциркуляторного русла[ 2,5 ] А следовательно в формировании полноценного рубца на матке на первый план выступает создание максимально благоприятных условий для заживления,адекватная перфузия раневой зоны.И шов накладываемый на нижне-маточный сегмент является главным звеном этого процесса.

Цель настоящего исследования-сравнить течение раннего послеоперационного периода во время повторной операции кесарево сечение при восстановлении нижне-маточного сегмента одним рядом отдельных швов и непрерывным швом.

Материалы исследования-проведено наблюдение за течением раннего послеоперационного периода у родильниц,родоразрешенных повторно,путем операции кесарево сечение в нижне-маточном сегменте .В 1 группе восстановление нижне-маточного сегмента производилось в 1 ряд непрерывным швом.Во 2 группе нижне-маточный сегмент восстанавливался одним рядом отдельных швов.Перитонизация пузырно-маточной складкой производилось и в первой и во второй группе.Показания к оперативному вмешательству существенно не отличались в обеих группах.Подозрение на несостоятельность рубца на матке и сочетание диагноза оперированная матка с той или иной соматической, или акушерской патологией.Все пациентки имели примерно одинаковый риск послеоперационных осложнений.Ведение послеоперационного периода было общепринятым-антибиотик широкого спектра действия вводился интраоперационно,сразу после пережатия пуповины и через 12 часов в/в/к.Антибактериальная терапия в дальнейшем проводилась по показаниям до 3 суток.Утеротоники,симптоматическая терапия применялись по показаниям.Показатели крови контролировались на следующий день после оперативного вмешательства и на 3,5,7 сутки.УЗ-исследование проводилось на 2,5,7 сутки послеоперационного периода.Также всем исследуемым родильницам проводилось количественное бактериологическое исследование содержимого полости матки на 3-и сутки по общепринятым методикам.

Результаты и их обсуждение.

Ход оперативного вмешательства существенно не отличался в обеих группах.Объем кровопотери достоверно не увеличивался при наложении отдельных швов.Длительность ушивания матки непрерывным швом составляла в среднем 3-4 минуты,тогда как отдельными швами на эту же манипуляцию уходило от 5-7 минут.Общее время оперативного вмешательства в связи с этим не удлинялось и составило в среднем в обеих группах от 25-35 минут. Обращает на себя внимание тот факт,что ни в одном случае при ушивании матки отдельными швами не проводился дополнительный гемостаз,тогда как в случае с непрерывными швами необходимость в наложении дополнительных швов на матку периодически возникала.Область шва при восстановлении матки отдельными швами выглядит более линейно.

При анализе течения послеоперационного периода у всех исследуемых родильниц не было явлений эндометрита,гипертермии,расхождения послеоперационных швов на передней брюшной стенке.Однако достоверно чаще у родильниц в первой группе встречались воспалительные изменения в общем анализе крови,в связи с чем антибиотикотерапия продолжалась до 3 суток послеоперационного периода.В структуре осложнений встречались субинволюция матки и лохиометра,в связи с чем применялись утеротоники.Инструментального опорожнения полости матки не потребовалось ни в одном случае.

У родильниц второй группы в общем анализе крови лейкоцитоз не выходил за рамки нормальных значений ,ни у одной родильницы не было повышения температуры выше 37,0 в первые трое суток послеоперационного периода.Ни в одном случае не было таких осложнений ,как субинволюция и лохиометра.Антибиотикотерапия часто ограничивалась двухкратным введением.Бактериологические исследования проведенные у пациенток обеих групп,показали меньшую частоту и степень обсемененности полости матки у пациенток второй группы.

Результаты ультразвуковых исследований позволили выявить зависимость скорости инволюции матки от способа восстановления нижне-маточного сегмента.В группе,где применялся непрерывный шов происходило значимое замедление инволюции матки,на 5сутки,по сравнению с таковой,в группе,где применялись отдельные швы.При УЗ исследовании нижнего сегмента матки на 7 сутки наименьшая толщина шва по сравнению со 2 и 5 сутками определялась во второй группе пациенток.Тогда как толщина шва при восстановлении нижнего сегмента непрерывным швом достоверно не изменялась или даже нарастала к 7 суткам.Это,по-видимому,было связано с более длительным отеком тканей.

Выводы.

1.По данным литературы более 30% женщин, родоразрешенных операцией кесарево сечение, планирует в дальнейшем реализовать свою репродуктивную функцию.

2.Повторное кесарево сечение является более сложной операцией,чем кесарево сечение у неоперированной женщины.

3.Восстановительные процессы на матке,оперированной повторно протекают в условиях латентного воспаления.

4.На первый план выступают вопросы репарации шва на матке,для формирования в дальнейшем полноценного рубца и во избежании гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.

5.Ранний послеоперационный период при ушивании матки отдельными швами выглядит достаточно благоприятно.Необходимо продолжать исследования в данном направлении.

6.Наложение отдельных швов не удлиняет время оперативного вмешательства и объем кровопотери,а следовательно не ведет к увеличению гнойно-септических осложнений.

7.Более тщательный гемостаз при наложении отдельных швов и линейная картина шва,дают основания предположить,что репарация шва будет протекать в более благоприятных условиях и в дальнейшем сформируется полноценный рубец.

Список литературы.

1.Р.И.Габидуллина,И.Ф.Фаткуллин,И.Р.Галимова,М.В.Ситарская,О.Ф.Мартынова.Локальный кровоток в области шва на матке при операции кесарево сечения .Казанский медицинский журнал,2002г.,том 8 3,№3,стр.203-208.

2.Э.К.Айламазян,Т.У.Кузьминых. Особенности репарации миометрия после операции кесарева сечения. Акушерство и гинекология,2008г.,№1,стр34-36.

3.В.А.Крамарский,В.Н.Дудакова,Л.И.Мащакевич,Т.Д.Нецветаева,О.М.Костюкова. Оценочные критерии заживления раны на матке после кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2003г.,№3.,стр 29-31.

4.Л.С.Логутова. Критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения.Российский вестник акушера-гинеколога.2003г.,№1 стр 59-63.

5.Раны и раневая инфекция:Руководство для врачей/Под ред.М.И.Кузина,Б.М.Костюченок. –М.,1990.

6.Гистология / Под.ред. Ю.И.Афанасьевой,Н.А.Юриной. –М.,1989.

7.Л.С.Логутова. Оптимизация кесарева сечения(медицинские и социальные аспекты):Автореф.дис. … д-ра мед. наук. –М.,1996.