Юлчиев Каримжон Салимжонович – ассистент кафедры детской хирургии и детской анестезиологии-реаниматологии Андижанского государственного медицинского института (Узбекистан).

Тошбоев Шерзод Олимович – к.м.н. доцент кафедры детской хирургии и детской анестезиологии-реаниматологии Андижанского государствен-ного медицинского института (Узбекистан).

Гафуров Адхам Анварович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии и детской анестезиологии-реаниматологии Андижанского государственного медицинского института (Узбекистан).

Джумабоев Журакул Усманович - к.м.н. доцент кафедры детской хирургии и детской анестезиологии-реаниматологии Андижанского государствен-ного медицинского института (Узбекистан).

Мирзакаримов Бахром Халимжонович - к.м.н. ассистент кафедры детской хирургии и детской анестезиологии-реаниматологии Андижанского государствен-ного медицинского института (Узбекистан).

УДК: 606. 12-008.24-089-053.4/.6

Юлчиев К.С., Тошбоев Ш.О., Гафуров А.А.,

Джумабоев Ж.У., Мирзакаримов Б.Х

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Андижанский государственный медицинский институт

Аннотация. В работе представлены результаты обследования 84 детей с врожденной килевидной деформацией грудной клетки. преобладали мальчики - 72 (86%) над девочками - 12 (14%) Операции выполнялись с использованием методов торакопластики. Все дети подвергались клинико-анамнестическому методу исследования, были применены антропометрический, рентгенологический методы и клино-ортостатическая проба для изучения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Рентгенологические и торакометрические индексы высоко коррелировались, что позволяет их рекомендовать как клинические критерии тяжести деформации грудной клетки до операции, а в послеоперационном периоде как показатель коррегированности. Характерным для больных детей с ВКДГК является выявление патологических типов КОП - гипердиастологического, асимпатикотони-ческого и симпатикоастенического (56,4%), характеризирующихся недостаточной активностью симпатического отдела ВНС.

Ключевые слова: врожденная килевидная деформация грудной клетки, рентгенокардиометрия, клино-ортостатическая проба, торакометрия, дети.

Введение. Врожденные и приобретенные деформации грудной клетки встречаются у 1- 4% населения [3]. В зависимости от степени своей выраженности, многие виды деформации грудины и ребер вызывают у пациентов функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем [1, 3, 4]. Костные и хрящевые дефекты вызывают снижение защитной и каркасной функции грудной клетки. Косметические недостатки приводят к развитию психологических расстройств, дети становятся замкнутыми в себе, сторонятся сверстников. Эти обстоятельства отрицательно сказывается на гармоничном развитии детского организма и социальной адаптации больных [3, 5].

Одной из разновидностей врожденных деформаций является килевидная деформация грудной клетки (ВКДГК). Она характеризуется симметричным или асимметричным искривлением кпереди грудины и сочленяющихся с ней ребер. Подобного рода деформация может вызывать функциональные расстройства (снижение жизненной емкости легких, повышение минутного объема дыхания, снижение коэффициента потребления кислорода и др.), обусловленные снижением подвижности ребер, нахождении всего грудино-реберного комплекса в состоянии «постоянного вдоха» [2, 5].

Предложено многообразие методов лечения, ведущим из которых является хирургическое лечение - торакопластика. Методы торакопластики с применением наружных фиксирующих конструкций сложны. Конструкции громоздки, крайне неудобны для больных своими внешними устройствами, длительно надолго инвалидизируют пациента, доставляют ему массу социальных и бытовых неудобств, требуют постоянного контроля со стороны специалистов на всем протяжении лечения. Эти методы лечения не нашли широкого применения.

Среди других методик торакопластики для устранения деформации грудины производят резекцию тела грудины, вплоть до тотальной её резекции, что очень травматично, удлиняет время операции, увеличивает кровопотерю. Обширные резекции грудины нарушают каркасность грудино-рёберного комплекса, при этом теряется защитная функция грудины.

Некоторые хирурги для создания податливости грудины выполняют не только билатеральную резекцию деформированных ребер, а резецируют билатерально хрящи II - VII рёбер, что также удлиняет время операции, делая её травматичной. Отсутствие надёжной фиксации грудино-рёберного комплекса значительно повышает риск возникновения рецидивов и послеоперационных осложнений, ухудшает косметический результат.

До сих пор сохраняется актуальность поиска новых методов диагностики функциональных нарушений со стороны органов средостения и хирургического лечения, позволяющих получить хорошие косметические и функциональные результаты [7].

Цель исследования. Изучить клинико-функциональную характеристику больных детей с врожденной килевидной деформацией грудной клетки.

Материал и методы исследования. В работе представлены результаты обследования и хирургического лечения 84 детей с КДГК, находившихся на лечении в торакальном отделении Андижанского областного детского многопрофильного медицинского центра в период с 2007 г. по 2012 г. По данным наших наблюдений имело место преобладание мальчиков с КДГК над девочками. За этот период мальчиков было 72 (86%), девочек - 12 (14%)

В работе использована клинико-анатомическая классификация Баирова Г.А. и Фокина А.А. (1983). По локализации деформации КДГК мы разделили на 2 подгруппы: Корпоро-костальный или грудино-хрящевой вариант деформации, который характеризовался выступанием нижних рёберных хрящей и тела грудины и манубриокостальный или рукояточно-хрящевой, который характеризовался дислокацией вперёд рукоятки грудины и II - III рёберных хрящей, нижние сегменты грудины смещены кзади. В каждой подгруппе по форме деформации выделены симметричные и асимметричные варианты.

Среди наших наблюдений корпоро-костальный ваиант деформации встречался чаще других - у 78 пациентов (92,9%) и имел много клинических проявлений. Чаще встречались симметричные формы грудино-хрящевого варианта килевидной деформации у 48 больных (57,1%), при которой грудина с деформированными рёбрами направлялась косо вниз и вперёд по прямой линии от рукоятки к мечевидному отростку. Этот вид деформации был характерен для мальчиков, мы его наблюдали только у одной девочки. В других случаях грудина с прилегающими рёбрами была изогнута вперёд больше в её средней или средней и нижней части. Эта форма имела место у 6 (7,1%) детей среди наших наблюдений. Асимметричные формы при грудино-хрящевом варианте встречались в 2 раза реже (28,6%) и были самыми разнообразными. У 12 больных (14,3%) с асимметричной формой грудино-хрящевого варианта КДКГ сочеталась с боковыми западениями нижних рёбер с обеих сторон. С ростом ребёнка эти западения достигали значительных размеров, ещё больше усугубляя косметический недостаток и уменьшая внутригрудное пространство. С манубрио-костальным или рукояточно-хрящевым вариантом было всего 6 детей (7,1%). В 5 (6 %) случаях это были симметричные формы и только в одном (1,2 %) - асимметричный с гипоплазией большой грудной мышцы.

Кроме рутинных методов все дети подвергались клинико-анамнестическому методу исследования, который проводился согласно карте комплексного обследования больных детей с ВКДГК, а также были применены антропометрический, рентгенологический [5] методы и клино-ортостатическая проба (КОП) для изучения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) [6].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программы Microsoft Office XP (Microsoft Excel) на персональном компьютере Lenovo Core I3 с использованием параметрической (М, у, ± m, t – критерии Стьюдента, точный метод Фишера -ТМФ с угловым преобразованием-ц) статистики и коэффициента корреляции.

Результаты и их обсуждения. У всех пациентов килевидная деформация имелась с раннего возраста, лишь у одного ребёнка (1,2%) она возникла в возрасте трех лет в послеоперационном периоде после коррекции врождённого порока сердца (дефект межпредсердной перегородки). Чаще всего темп прогрессирования КДГК приходился на подростковый возраст (12-15 лет) - период интенсивного роста. К этому возрасту у них имелся выраженный косметический дефект, у многих были жалобы на загрудинные боли и быструю утомляемость при физической нагрузке. У четверых детей (4.8%) ранние проявления килевидной деформации возникли с 1,5-2 лет и к 5 годам носили выраженный характер; эти дети были оперированы в возрасте 5, 8, 9 лет. У большинства детей (70,2%) с КДГК имелось астеническое телосложение и сколиоз. Среди наших наблюдений сочетанная патология имелась у 2 (2,4%) детей: один больной имел синдром Марфана (1,2%), у одного ребенка - расщелина верхней губы (1,2%) и сопутствующая патология: бронхиальная астма у 7 (8,3%) детей.

Клинико-анамнестическому исследованию подвергались 44 детей с ВКДГК в возрастном этапе 3-6 (26) и 7-14 лет (18). Изучение анамнестических данных больных детей с ВКДГК в возрасте 3-6 и 7-14 лет показало, что у них в анамнезе преобладал удельный вес перенесенных как острых - ОРВИ, острые бронхиты, пневмонии (18,8% и 45,8%, p<0,011), так и хронических заболеваний органов дыхания – рецидивирующие бронхиты, респираторные аллергозы (трахеиты, бронхиты, ларингиты) у 9,4% и 20,82% (pφ>0,05 и другие (21,9% и 37,5 % pц>0,05). Среди обследованных больных детей также был высок удельный вес часто болеющих детей (21,9% и 25,0%, p>0,05) с повторными обострениями заболеваний верхних дыхательных путей. Следовательно, часть случаев ВКДГК – у 7 (15,9%) больных обусловлена хронической обструкцией верхних дыхательных путей, из них 5 (11,3%) развивается в возрасте 3-6 лет, а в возрасте 7-14 лет -2 (4,5%, pц<0,01).

При изучении антропометрических показателей детей с ВКДГК в возрасте 3-6 лет нами выявлено снижение средней массы тела больных детей до и после операции соответственно (18,0 кг, и 18,7 кг) по сравнению с возрастными нормативами (21,7±0,4 кг). Длина тела больных детей до операции (98,8 см) существенно снижена, в сравнении с данными здоровых детей (107,7 см), а после операции торакопластики не имела статистического различия (104,0 см). Эти изменения после операции существенно корригируются, т.е., доля детей с дефицитом массы тела снижется (12,5%). Аналогичная тенденция наблюдалась и среди детей в возрасте 7-14 лет, т.е., потеря массы обнаружена у 10 (41,7%) детей до операции и их доля существенно снижалась после операции (16,7%).

Установлено, что потеря эластичности грудной клетки по значению показателя эластичности (ПЭ) преимущественно обусловлена деформацией на уровне VIII ребра. Известно, что последний рентгенологически характеризируется уменьшением переднезаднего размера грудной клетки в его нижних частях. Показатель уплощения (ПУ) клинически свидетельствует о тяжести деформации грудной клетки. Данный показатель до и после операции существенно равняется по параметру VIII ребра, составляя у детей в возрасте 3-6 лет 55,7±1,02 против 46,5±1,39%, (pφ<0,001) и у детей в возрасте 7-14 лет 68,1±2,05 против 59,3±1,59% (p<0,01). Следовательно, чем меньше этот показатель, тем тяжелее степень деформации грудной клетки, или наоборот. Эти данные положительно коррелируются с рентгенологическими показателями, показывающим степень увеличения стерно- вертебрального пространства. По анализу рентгенологических изменений у больных детей с ВКДГК различались скелетные изменения грудной клетки, внелегочные, легочные, сердечные изменения, а также нарушения скелетотопии сердца и легких в зависимости от степени деформации грудной клетки на основании рентгенологической тяжести ВКДГК. К характерным для детей с ВКДГК рентгенологическим изменениям можно отнести усиление сосудистого рисунка в прикорневых зонах (34,6 и 27,8%), признаки хронического бронхита и пневмонии (25,1 и 55,6%), увеличение трахеобронхиальных лимфоузлов (7,69% и 27,8%), усиление легочного рисунка. Необходимо отметить, что кроме случаев усиления легочных и сосудистых рисунков, другие рентгенологические признаки имели тенденцию к увеличению с возрастом.

При достаточной освещённости роли функциональных методов исследования в оценке состояния больных детей с ВКДГК, в литературе меньшее внимание обращается на роль функциональных проб в диагностическом плане до и после операции. В связи с этим установлена роль КОП в комплексной оценке состояния больных детей до и после операции торакопластики.

Таким образом, в связи с меньшей изученностью клиноортостатической пробы (КОП) в функциональной оценке состояния больных детей с ВКДГК исследовано вегетативное обеспечение больных детей с ВКДГК до и после операции в возрастном аспекте. Установлено, что ответ на КОП в значениях САД у детей 7-14 лет до операции выражен (9,21%) в первые минуты (р<0,001), который на 3-4 (5,62%) и 5-6 минутах (3,6%) быстро падает (р<0,05). После операции исходной уровень САД у детей данного возраста не отличается от такового до операции. Сдвиги по уровню ДАД до операции впервые минуты менее выражены (5,24%), чем после операции (9,21%). Ответная реакция у больных детей в возрасте 7-14 лет более выражена и пролонгирована в динамике КОП (8,6-8,8%), соответственно в 1-2 и 9-10 минуты пробы, она имеет незначительное улучшение после операции (7,1-4,1%).

Выводы:

1. Для больных детей с ВКДГК в дооперационном периоде более характерно отставание в массе тела, которое более выражено в возрасте 3-6 лет, чем в длине тела.

2. Между рентгенологическим и торакометрическими индексами ПУ имеет место высокая коррелятивная связь, что позволяет их рекомендовать как клинические критерии тяжести деформации грудной клетки до операции, а в послеоперационном периоде как показатель коррегированности ВКДГК.

3. Характерным для больных детей с ВКДГК является частое выявление патологических типов КОП - гипердиастологического, асимпатикотонического и симпатикоастенического (56,4%), характеризирующихся недостаточной активностью симпатического отдела ВНС, по сравнению с их избыточными реакциями на КОП (13,6%). В связи с этим, в послеоперационном периоде при ведении больных детей необходимо включить лечебно-охранительные меры по предупреждению чрезмерной активации симпатического отдела, блокированного усиленной активацией парасимпатического отдела ВНС до операции.

Литература

1. Белозеров, Ю.М. Диагностика и классификация пролапса митраль-ного клапана у детей и подростков. Кардиология. 2011. - №3.- С.63-67.

2. Калаева Г.Ю., Хохлова О.И., Васильева Н. Д., Власова И.В. Особенности вегетативной нервной системы у подростков с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Мать и дитья в Кузбассе. 2013.-№1.-С. 13-17.

3. Комолкин И.А., Афанасьев А.П., Щеголев Д.В. Роль наследственности в происхождении врожденных деформаций грудной клетки (обзор литературы). Гений ортопедии.- 2012. - №2. – С.152-156

4. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Друк И.В., Тихонова О.В. Нарушения ритма сердца при недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Леч. врач. 2008. – № 6. – С. 2-7.

5. Тесаков Д.К., Сошникова Е.В., Ильясевич И.А., Тесакова Д.Д. Динамика рентгенологической картины изменений реберного каркаса грудной клетки при сколиотических деформациях позвоночника. Хирургия позвоночника. 2009.- №1.- С.17-24.

6. Черкасова В.Г. Методы исследования вегетативной нервной системы: метод. Рекомендации /В.Г. Черкасова.-Пермь: Престайм, 2010.-24 с.

7. Чернозубова, Н.Ю. Расстройства вегетативной нервной системы у детей с кардиальными проявлениями недифференцированной соединительной ткани. Сиб. мед. обозрение. 2011. – № 6. – С. 27 - 30.