Диагностики патологии поджелудочной железы.

Булатов В.П., Рылова Н.В.

Казанский государственный медицинский университет

Поджелудочная железа – это орган, который свидетельствует нам об очень многом, но на непонятном языке. (F. Dietze).

За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом [14; 15; 16; 36; 61; 62; 79; 103; 98]. Регистрируется также рост заболеваемости карциномой ПЖ, которая развивается на фоне ХП. Как известно сахарный диабет становится буквально болезнью века. При этом накапливается все больше фактов о связи ХП с сахарным диабетом [30].

Данные о распространенности панкреатитов в детском возрасте крайне разноречивы. Объяснить это можно тем, что начальные, легко протекающие формы острого панкреатита клинически трудно диагностируются и у детей своевременно не распознаются [27; 65; 68]. Так, распространенность острого панкреатита в детском возрасте колеблется от 0,4 до 1 % всех хирургических заболеваний [4; 11; 13; 96; 146; 160; 164]. Приведенные в литературе сведения о частоте острого и хронического панкреатита у детей в структуре заболеваний органов пищеварения составляют от 5% до 25% от числа больных с гастроэнтерологическими заболеваниями [52]. Это объясняется отсутствием унифицированной классификации заболеваний поджелудочной железы в детском возрасте и единого методического подхода к выявлению хронического панкреатита.

Российские детские гастроэнтерологи выделяют «диспанкреатизм», понимая под этим термином наличие обратимых нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы компенсированного характера при отсутствии явных признаков морфологических изменений по данным инструментальных методов исследования. Широко обсуждается диагноз "реактивный панкреатит", который следует считать не самостоятельным заболеванием, а преходящим симптомокомплексом, проявляющимся на фоне болезней органов, функционально связанных с поджелудочной железой, или при другой патологии [52]. По мнению ряда авторов, морфологическим субстратом реактивного панкреатита является интерстициальный отек, обусловленный нарушением оттока лимфы и развитием ферментативной недостаточности железы, имеющей обычно обратимый характер. Своевременное назначение терапии предупреждает дальнейшую хронизацию процесса в поджелудочной железе.

Хронический панкреатит – воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы протекающее более 6 месяцев и характеризующееся развитием фиброза паренхимы и функциональной недостаточностью. У детей хронический панкреатит − в основном вторичное заболевание, и только в 14% является первичным заболеванием [51].

Рабочая классификация хронического панкреатита у детей [50]:

1. Происхождение − первичный и вторичный;

2. Клинический вариант − рецидивирующий, болевой, латентный;

3. Тяжесть заболевания − легкая, среднетяжелая, тяжелая;

4. Период заболевания − обострение, стихание обострения, ремиссия;

5. Функциональное состояние поджелудочной железы:

а) внешнесекреторная функция − гипосекреторный, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции;

б) внутрисекреторная функция − гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата;

6. Морфологический вариант – отечный, паренхиматозный, кистозный;

7. Осложнения − левосторонний плеврит, ложная киста, панкреолитиаз и т.д.

В настоящее время в классификации патологии ПЖ существует иная точка зрения [32]. Поскольку в МКБ–10 нет диагнозов «диспанкреатизм» или «реактивный панкреатит», а существуют «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (К82.8), которые подразделяются на 2 подтипа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Последние, в свою очередь, делятся на 4 варианта, три из которых соответствуют билиарной дисфункции, а четвертый – панкреатической. Для панкреатического варианта дисфункции сфинктера Одди характерны «панкреатические» абдоминальные боли, иногда возможно незначительное повышение уровня амилазы в крови. При этом не характерны структурные изменения паренхимы железы и снижение ее функции. Таким образом, при отсутствии признаков панкреатита и наличии характерных жалоб диагноз «дисфункция сфинктера Одди, панкреатический вариант» может быть использован в детской практике как наиболее приемлемый.

Термин «реактивный панкреатит» нередко используют вместо рекомендуемых МКБ–10 «рецидивирующего панкреатита» (К86) и «хронического панкреатита» (К87), имея в виду его вторичный характер на фоне уже имеющейся патологии органов пищеварения (обычно гастродуоденальной). Однако термин «реактивный панкреатит» не отражает ни истинный механизм развития патологии, ни степень повреждения, ни функциональное состояние железы.

Панкреатит относится к категории полиэтиологических болезней и является ведущей формой приобретенной патологии поджелудочной железы [21; 22; 42; 60; 64; 69; 124; 130]. Среди множества факторов развития патологии ПЖ у детей основную роль играет патология двенадцатиперстной кишки (41,8%), желчевыводящих путей (41,3%), аномалии развития железы, различные травмы брюшной полости [24; 27; 51; 65]. Другими причинами хронического панкреатита могут быть бактериально-вирусные инфекции (эпидемический паротит, вирусы гепатита, энтеровирусная, цитомегаловирусная, герпетическая, микоплазменная инфекции, сальмонеллез, инфекционный мононуклеоз и др.), гельминтозы (описторхоз, аскаридоз), болезни соединительной ткани, патология эндокринной системы (гиперлипидемии, чаще I и V типа, гиперпаратиреоз, гипотиреоз и гиперкальциемия), хроническая почечная недостаточность [16; 36; 87; 119; 132; 146; 156; 160; 164]. Холелитиаз в числе причин панкреатита занимает одно из ведущих мест [16; 29; 36; 46; 63; 88; 92; 105; 134; 142; 144; 161].
Н.В. Гончар (2008) отметил, что основным патогенетическим вариантом панкреатита у детей является алиментарно-токсический, который в 80% случаев протекает нетяжело.

Частота поражения поджелудочной железы алкогольной этиологии у взрослого населения колеблется, по данным различных авторов, от 38% [16; 28; 79; 103] до 95% [14; 44; 121; 122]. Данных о частоте острого алкогольного панкреатита в детском возрасте в литературе нет, хотя, по мнению Л.Н. Цветковой (2003), в настоящее время нельзя полностью исключать этот фактор и у детей. В последние годы значимым этиологическим фактором является также употребление энергетических напитков. Травматические повреждения поджелудочной железы, по данным отечественных и зарубежных авторов [16; 87] встречаются от 2% до 25%. Другие причины острого панкреатита составляют от 2% [15; 29; 79] до 27% [2; 103, 111; 122; 147; 148]. Идиопатический панкреатит, по данным литературы, встречается от 24% до 45% [36; 61; 79; 155].

В механизмах формирования панкреатита также имеют значение аллергические заболевания, пищевая сенсибилизация, употребление продуктов питания, содержащих ксенобиотики и различные добавки, неблагоприятно действующие на поджелудочную железу [54]. Ведущим механизмом развития большинства форм панкреатита является активация панкреатических ферментов в протоках и паренхиме железы. Процесс аутолиза приводит к отеку, некрозу, а в дальнейшем, при рецидивировании процесса − к склерозированию и фиброзу железы с развитием секреторной недостаточности [14; 36; 46; 79; 82; 84; 98; 103; 107]. Благодаря мощным ингибиторным системам патологический процесс в железе может ограничиться ее отеком без развития некроза, что значительно чаще наблюдается в детском возрасте [11; 13; 20; 27; 160; 164].

Считается, что хронический панкреатит у детей является исходом ранее перенесенного острого панкреатита. По данным Г.В. Римарчук (2002) хронический панкреатит у детей в большинстве случаев развивается вторично (86%). Как правило, переход в хроническую форму может быть субклиническим и без выраженной симптоматики и приводит в дальнейшем к осложнениям [52; 65]. Несмотря на многообразие клинических проявлений панкреатита, можно выделить несколько основных синдромов [15; 36; 37; 44; 54; 61; 79; 103]. У большинства больных боли носят приступообразный характер и локализуются в верхней половине живота: эпигастрии (77%), правом и левом подреберье (58%). У части детей они могут быть постоянными и ноющими. Как правило, боли усиливаются после приема пищи и во второй половине дня. Обычно возникновение болевого приступа обусловлено нарушением диеты (грубая, жирная, жареная, сладкая, холодная пища), значительной физической нагрузкой и перенесенным вирусным заболеванием. Болевые приступы чаще продолжаются от 1 до 2 - 3 часов, реже − до 4 - 5 часов, а у ряда больных держатся до нескольких суток [9; 16; 36; 54].

При значительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы выражены проявления хронического расстройства питания. Признаки вегетативного дисбаланса с преобладанием парасимпатикотонии [20; 72]. У больных ХП могут отмечаться субфебрилитет, тахикардия, артериальная гипотензия. При высокой степени активности процесса удается выслушать хрипы в базальных отделах легких, иногда наблюдается левосторонний плевральный выпот [16; 36; 75; 119; 165].

При пальпации живота характерна болезненность в холедохопанкреатической зоне (треугольник Шоффара) и левом подреберье. Часто положителен симптом Кача (зона кожной гиперестезии в левом подреберье соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева), симптом
Мейо-Робсона [14; 16; 27; 68; 103]. Однако Костюченко А.Л. (2000), Beglinger С. (1997), Dodge J.A. (1998) считают, что большинство из этих симптомов потеряли свое диагностическое значение ввиду недостаточной информативности. Симптомы поражения ПЖ отражают клинический полиморфизм этих заболеваний, что связано с сочетанным характером патологического процесса в гастродуоденохоледохопанкреатической зоне. Они не всегда могут быть убедительными для окончательной постановки диагноза, позволяя лишь заподозрить его по комплексу характерных признаков [68; 88; 96; 103; 143; 146; 154].

Ранняя диагностика болезней поджелудочной железы невозможна без применения комплекса лабораторно-инструментальных методик исследования [73; 76; 78; 83]. В то же время, несмотря на столь бурное развитие различных методов диагностики, до настоящего времени остаётся значительным число диагностических ошибок [121]. Возможна как гипер-, так и гиподиагностика. Причинами являются особенности анатомического расположения органа; разнообразие клинических проявлений; ненадежность, сложность, дороговизна, низкие специфичность и чувствительность многих лабораторных тестов.

В оценке функционального состояния поджелудочной железы большое значение придается определению ферментного спектра крови и мочи [93; 116]. Эта группа диагностических тестов обычно используется для выявления феномена «уклонения» ферментов в кровь [18; 39; 42; 85; 114; 117; 127; 155; 157]. Наиболее распространено изучение активности амилазы, трипсина, его ингибитора, липазы в сыворотке крови, а также амилазы, липазы в моче, повышение содержания которых признается одним из важных лабораторных признаков обострения панкреатита [30; 74; 89; 93; 95; 97; 153]. Для повышения специфичности исследования активности амилазы крови рекомендуют определять не суммарное содержание ферментов, а панкреатическую изоамилазу [39; 89]. Уровень сывороточной α-амилазы, по мнению ряда клиницистов [117; 127; 159], с тяжестью панкреатита не коррегирует, а при панкреонекрозе вообще может не отмечаться повышения активности фермента.

По данным Г.В. Римарчук (2008), нормальные показатели уровня ферментов в крови и моче у больных не исключают наличие хронического процесса в железе. В такой ситуации ценными в диагностическом отношении являются "провокационные" тесты, при которых исследуют уровень сывороточных ферментов натощак и после стимуляции поджелудочной железы. Гиперферментемия (феномен "уклонения" ферментов) после введения раздражителей свидетельствует о наличии патологического процесса в ацинарной ткани или препятствия для оттока панкреатического сока. У здоровых детей на фоне стимуляции панкреозимином наблюдается повышение содержания амилазы в крови в 1,2 - 1,5 раза: базальная концентрация амилазы составляет 21,1+1,8 г/ч.л, через час после нагрузки панкреозимином − 27,2+3,5 г/ч. л, а через 2 часа приходит к исходному уровню. Следует помнить, что тест на "уклонение" ферментов не рекомендуется проводить при высокой исходной концентрации амилазы в крови и моче во избежание ухудшения состояния больного.

Повышение уровня сывороточной амилазы может быть кратковременным, поэтому определение активности амилазы крови и мочи многие клиницисты рекомендуют сочетать с определением активности липазы сыворотки крови, являющейся более специфичным критерием [25; 29; 90]. Уровень сывороточной липазы обычно изменяется параллельно уровню амилазы. Повышение уровня липазы при остром панкреатите встречается не реже, а даже чаще, чем амилазы: в ряде случаев оно опережает гиперамилаземию и обычно сохраняется дольше [117]. Напротив, В.Т. Ивашкин с соавторами (2002) считают, что определение липазы сыворотки крови не имеет каких - либо преимуществ перед исследованием иммунореактивного трипсина или панкреатической изоамилазы.

Большое значение в последнее время придается определению концентрации в крови и моче фосфолипазы А2 [16; 18; 43; 82; 107; 127; 155]. По данным авторов [36; 39; 116; 136], поджелудочная железа является единственным источником образования трипсина, и поэтому его определение может дать более ценные сведения о состоянии панкреатической секреции, чем исследование других ферментов. По мнению М. Kitagawa et al. (1997), этот фермент является лишь одним из факторов, определяющих протеолитическую активность крови, и выделение его представляет весьма трудную задачу. Эти клиницисты полагают, что наряду с исследованием трипсина необходимо изучать и содержание в крови его ингибитора, а также отношение ингибитор/трипсин в сыворотке крови.

Положительную оценку отечественных и зарубежных авторов [11; 27; 65; 112; 118; 146] получил тест «амилазных кривых» с двойной нагрузкой глюкозой, предложенный и модифицированный Г.В. Римарчук (1998) как высокочувствительный и специфический функциональный показатель, позволяющий изучать одновременно две функции поджелудочной железы: эндокринную и экзокринную (в сывороточных пробах параллельно исследованию активности амилазы определяют концентрацию сахара крови) [52; 68].

Большое значение в изучении состояния поджелудочной железы придается функциональным методам исследования. Предложено множество методик, изучающих показатели секреторной деятельности железы, большинство из которых инвазивные. Однако в современных условиях их использование ограничено определенной технической сложностью и высокой стоимостью. К прямым методам исследования панкреатической секреции относится изучение уровня панкреатических ферментов и бикарбонатов в базальных условиях, и после введения различных стимуляторов, оценивающих резервные возможности железы. Наиболее полное представление о ферментативной функции железы и ее секреции дает исследование с интестинальными гормонами: секретином (1 ед/кг) и панкреозимином (1 ед/кг). Указанные тесты являются золотым стандартом в диагностике патологии и считаются обязательными при верификации диагноза хронического панкреатита [29]. При этом удается получить чистый панкреатический сок без примесей желчи, желудочного секрета, высокой щелочности (рН > 8,0). Секретин является сильным стимулятором жидкой части секрета и бикарбонатов в ответ, на введение которого можно получить более полную оценку резервных возможностей поджелудочной железы.

В отличие от секретина, одним из основных эффектов панкреозимина является усиление секреции панкреатических ферментов прямым влиянием на ацинарные клетки железы. На объем секрета и уровень бикарбонатов панкреозимин стимулирующего влияния не оказывает. Комбинированная секретин-панкреозиминовая проба при одном зондировании дает достоверную информацию о ферменто-, секрето- и бикарбонатовыделении и сокращает время исследования. По данным Г.В. Римарчук (2008) выделяют три патологических типа панкреатической секреции на раздражители: гипер-, гипосекреторный и обтурационный. Выделенные патологические типы секреции отражают различную степень функциональных изменений в поджелудочной железе, что дает основание для дифференцированного подхода к назначению лечебных мероприятий.

А.М. Запруднов с соавторами (1998) также отмечают, что несколько иной характер изменений внешней секреции отмечается при диспанкреатизме и функциональном расстройстве деятельности поджелудочной железы: в ответ на слабый стимулятор (0,5% раствор соляной кислоты, растительное масло) выявляются нарушения в секрето- и ферментообразовании, а при изучении резервных возможностей органа при введении интестинальных гормонов наблюдается адекватная реакция. Поэтому ответная реакция железы на слабый и сильный стимуляторы может быть использована в дифференциальной диагностике функциональных и органических нарушений панкреатической секреции.

Согласно сложившимся представлениям о состоянии внешней секреции железы косвенно можно судить по степени перевариваемости различных ингредиентов пищи, прежде всего жиров и белков [28; 39; 67; 77; 120; 131, 160]. Простейшим методом оценки их перевариваемости служит качественное копрологическое исследование, проводимое в условиях тщательного соблюдения больным стандартной диеты с высоким содержанием жира и мясных продуктов [39]. По данным Н.Г. Плетневой, В.И. Лещенко (1998), количественную оценку стеато– и креатореи можно проводить по Ван Де Крамеру, но при этом необходимо учитывать, что стеаторея может быть обусловлена как недостатком панкреатической липазы, так и нарушением всасывания жира в кишечнике.

В последние годы все возрастающий интерес вызывают исследования, посвященные изучению эластаз [23; 84; 102; 125; 126; 129]. Данные литературы свидетельствуют о высокой диагностической информативности изучения в крови эластазы 1, активность которой повышается раньше, чем уровень других панкреатических ферментов [113; 150; 153; 162; 163]. Высокие концентрации характерны и для лейкоцитарной эластазы, которые в плазме крови связаны с местным усилением дегрануляционной активности полиморфонуклеарных нейтрофилов [126]. Было также обнаружено, что у взрослых пациентов с острым панкреатитом высокие уровни лейкоцитарной эластазы свидетельствуют о формировании осложнений патологического процесса.

Определение фекальной эластазы 1 является высокочувствительным методом диагностики тяжелой и умеренной экзокринной недостаточности поджелудочной железы, причем ее чувствительность достоверно выше, чем определение активности фекального химотрипсина [11; 29; 65; 68; 74; 86; 97; 100; 104; 115; 150; 152]. Этот метод имеет качественные преимущества перед другими, используемыми на сегодняшний день способами выявления экзокринной недостаточности поджелудочной железы (липограмма кала, копрограмма, определение химотрипсина в кале) в связи с его специфичностью, неинвазивностью, отсутствием влияния заместительной терапии ферментными препаратами на результаты эластазного теста.

Однако литературные данные по применению этой методики противоречивы. Ряд авторов утверждают, что определение фекальной эластазы 1 превосходит по чувствительности другие методы диагностики хронического панкреатита [29; 46; 102; 151]. Однако полученные при эластазном тесте данные недостоверны в случае легкого течения заболевания. Walkowiak J. и др. (2003) провели сравнительное исследование с целью определения диагностической значимости фекальной липазы и фекальной эластазы 1 в кале. Исследователи пришли к выводу, что чувствительность и специфичность в оценке экзокринной недостаточности поджелудочной железы фекальной эластазы выше, чем фекальной липазы (87,3% и 77,8%).

А. Leodolter и др. (2000) со сравнительной целью проводили модифицированный тест (секретин-церулеиновый) у 40 пациентов с хроническим панкреатитом с умеренной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Всем больным проводилась компьютерная томография, ретроградная холангиопанкреатография. Результаты исследования показали, что вышеуказанный тест обладает большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с фекальным эластазным тестом в отношении пациентов с умеренной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.VP. J. Lanrusch et. al. [122] считают, что результаты теста не коррелируют с тяжестью морфологических изменений, наблюдаемых у больных хроническим панкреатитом.

В работе В.Т. Ивашкина с соавторами (2002) проведена оценка содержания эластазы в кале с помощью иммуноферментного анализа у 70 больных хроническим панкреатитом. В среднем уровень эластазы 1 в кале составил 151,33 ± 14,24 мкг/г (при норме более 200 мкг/г). У 31 больного (44,1%) экзокринная функция поджелудочной железы была нормальной, у 15 пациентов (21,4%) выявлена легкая или умеренная степень, у 24% − тяжелая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы (34,3%). Содержание эластазы в кале различалось у больных в зависимости от наличия и выраженности диареи: у больных с тяжелой диареей отмечалась более низкая функция поджелудочной железы. Не удалось установить какой-либо закономерной взаимосвязи уровня эластазы кала и показателей копрограммы. Содержание эластазы в кале достоверно не отличается у больных с различной степенью стеатореи, установленной с учетом содержания нейтрального жира в кале; отсутствует взаимосвязь уровня эластазы кала и содержания нейтрального жира, мышечных волокон, жирных кислот и мыл при копрологическом исследовании.

J.E. Dominguez-Munoz et al. (1995) уточняют, что показатели сывороточной эластазы 1 обладают высокой чувствительностью в диагностике острого панкреатита, поскольку у всех больных этим заболеванием отмечено повышение уровня фермента, но при легкой степени экзокринной панкреатической недостаточности чувствительность эластазного теста невысока и нет взаимосвязи между тяжестью заболевания и степенью повышения уровня эластазы в сыворотке крови [97]. По данным P.G. Lankisch et al (1999) у всех больных острым панкреатитом уровень эластазы значительно повышен (750 − 7000 нг/дл), причем нет существенной разницы этого уровня у больных отечным и тяжелым геморрагическим острым панкреатитом, и данный показатель остается значимым на протяжении нескольких дней даже после единичного приступа, в то время как у больных внепанкреатическими заболеваниями повышения уровня фермента практически не наблюдается.

В последние годы доказано влияние на развитие любого воспалительного процесса, в том числе и воспаления поджелудочной железы, цитокинов, которые выделяются лейкоцитами и устремляются в очаг воспаления. Противовоспалительными цитокинами являются интерлейкины 1,6,8, TNF (тумор − некротизирующий фактор) [106; 165]. В связи с этим современными методами диагностики считают определение противовоспалительных интерлейкинов в крови. Так, доказано, что через 24 часа от начала острого панкреатита повышается содержание интерлейкина 6, через 48 часов – интерлейкина 8 [82; 84; 109; 110; 135; 155]. Неспецифическим маркером является так же С-реактивный белок, содержание которого увеличивается через 72 часа от развития острого панкреатита [137; 138; 139; 140; 149]. Однако эти результаты, по мнению C.C. Chen et аl (1999), A. Hietaranta et al. (1999), T. Inagaki et al. (1997), неспецифичны для панкреатита и имеют большее значение для оценки тяжести заболевания, его прогноза, чем для постановки диагноза [91; 107; 110; 150; 152; 153].

Некоторые авторы считают, что наиболее информативны методы визуализации поджелудочной железы − ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография [45; 49; 54; 81; 94, 164]. Среди инструментальных методов значимо ультразвуковое исследование в связи с быстрым получением ценной информации о состоянии поджелудочной железы [3; 18; 39; 52; 57; 58; 81; 94; 145]. Одним из основных преимуществ ультразвукового исследования является возможность быстрого получения ценной информации о структурных изменениях поджелудочной железы.

Важно отметить, что эхографическая семиотика панкреатита у детей представляет определенные трудности и во многом зависит от опыта исследователя. На ранних стадиях заболевания железа практически не отличается от нормальной. При обострении процесса ее эхогенность снижается на фоне увеличения размеров органа. Иногда увеличение размеров железы бывает небольшим и может быть установлено только при динамическом наблюдении, что позволяет исключить гипердиагностику панкреатита. При длительном течении хронического панкреатита контур железы часто становится неровным, а паренхима − более плотной. В ткани железы обычно определяются участки гиперэхогенности, появление которых обусловлено фиброзом ее паренхимы или микрокальцинозом. Нередко отмечаются расширение панкреатического протока, различные кистозные образования. При прогрессировании процесса железа уменьшена в объеме [52; 57; 158].

Значительно более информативным при панкреатитах является эндоскопическое УЗИ. Ю.М.Панцырев с соавторами (1999), V.Di -Francesco et al. (1999) полагают, что эндосонография способна выявить и детализировать ранние изменения паренхимы и протока поджелудочной железы, определяя недиагностированные при УЗИ патологические образования.

В последнее время расширила свои диагностические возможности магнитно-резонансная томография, в частности магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Достоинством данного метода, по мнению авторов [16; 29; 48; 57; 99; 101; 108; 128; 133], является возможность получать целостное прямое изображение системы желчевыделения и протоков поджелудочной железы без введения контрастных веществ. Во многих работах последних лет [12; 28; 65; 68] в диагностике патологии поджелудочной железы уделяется немаловажное значение эндоскопическому исследованию двенадцатиперстной кишки, позволяющему выявить аномалию строения и расположения фатерова сосочка, а также воспалительные изменения (папиллит).

Тяжелое течение панкреатита требует детального изучения протоковой системы с использованием эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии [41]. По данным И.Е. Родионовой, П.Л. Щербакова (2001), основными показаниями к ее проведению являются: хронический панкреатит с повторными обострениями; неясные боли в верхней половине живота после тупой травмы брюшной полости; рецидивирующая желтуха неясной этиологии; калькулезный холецистит [54]. Однако проведение данного исследования противопоказано при остром панкреатите или в период обострения хронического панкреатита, органических поражениях центральной нервной системы, воспалительных заболеваниях носоглотки, миндалин, гортани [15; 41; 133].

Некоторые авторы предлагают использовать бесконтактную термографию как метод не менее информативный, чем ультразвуковое исследование [15; 18; 36; 160]. При проведении термографии на термограммах брюшной полости выявляют участки повышенной яркости различных размеров, структуры и очаги интенсивности инфракрасного излучения. При существовании различных методов верификации органической патологии поджелудочной железы во многих работах [3; 18; 25; 29; 48; 81; 99; 101; 108; 145] отдается предпочтение новым методам лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, МРХТТГ), обладающим большей диагностической ценностью, неинвазивностью и практически полным отсутствием противопоказаний и побочных эффектов.

Вопросы диагностики болезней pancreas относятся к наиболее сложному разделу клинической гастроэнтерологии. Это, прежде всего, объясняется отсутствием унифицированной классификации заболеваний ПЖ в детском возрасте и единого методического подхода к выявлению ХП [52]. И только всесторонняя, комплексная оценка состояния ПЖ будет способствовать установлению правильного диагноза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алехнович А.В. Новые подходы к лечению острого билиарного панкреатита: Дис….канд. мед. наук. / А.В. Алехнович. – Москва, 2005. – 131 с. − Библиогр.: с. 115 (210 назв.).

2. Альперович Б.И. Лечение хронических описторхозных панкреатитов / Б.И. Альперович, Ж.А. Курысько //. Сибирской медицины: Научно-практический журнал бюллетень. − Томск: СГМУ, 2003. − Т. 2, N1. С. 62 − 66.

3. Банифатов П.В. Ультразвуковая характеристика хронических панкреатитов / П.В. Банифатов // Consilium medicum (приложение). − 2002. - №1. − С 26 − 29.

4. Баранов А.А.Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии / А.А. Баранов, П.Л. Щербаков // Вопросы современной педиатрии. − 2002. − Т.1. − №l. − C.12 − 16.

5. Баярмаа Н. Новые возможности ферментной терапии хронического панкреатита / Н. Баярмаа, А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин // Росссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2000.-Х92. − С.54 ‑ 57.

6. Белоусова Е.А. Квамател в лечении острого и хронического панкреатита / Е.А.Белоусова, А.Р. Златкина, И.В. Никулина и др.// Клиническая медицина. − 2000. − № 9. − С. 1 − 4 .

7. Белоусова Е.А. Новые возможности применения сандостатина в гастроэнтерологии / Е.А.Белоусова, В.Т. Румянцев, Т.С. Мишуровская и другие.// Клиническая фармакология и терапия. - 2000. - № 1. - С. 36 - 39.

8. Белоусова Е.А. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерол. / Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина, Н.А. Морозова, Н.Н. Тишкина // Фарматека. − 2003. − №7. − C.39 − 44. − Библиогр.: с.44 (18 назв.).

9. Бельмер С.В. Поражение поджелудочной железы при целиакии / С.В.Бельмер, Г.В.Гасилина, Ю.Г.Мухина // Болезни органов пищеварения. − 2002. − Т.1. − №4. − С.2 − 10.

10. Бельмер С.В. Принципы диагностики и коррекции экзокринной панкреатической недостаточности / С.В. Бельмер Т.В.Гасилина // Лечащий врач. − 2002. − №6. − С.20 − 24.

11. Бельмер С.В. Экзокринная панкреатическая недостаточность у детей: современные пути диагностики и коррекции / С.В.Бельмер, Т.В.Гасилина, А.А.Коваленко, Л.М.Карпина // Вопросы современной педиатрии. − 2003. – Т. 2. − №б. − С. 1 − 4.

12. Бельмер С.В.Проблемы пищеварительной недостаточности: определение, выявление и коррекция./ С.В.Бельмер, Т.В. Гасилина // Росс.мед.журн. Детская гастроэнтерология и нутрициология, −2003, − Т.11,№3, С.119 − 121.

13. Гончар Н.В. Панкреатопатия у детей: классификация, диагностика, лечение / Н.В. Гончар, В.Л. Пайков // Практические вопросы детской гастроэнтерологии Санкт - Петербурга: Сборник лекций и научных работ. СПб., 1996. −С. 115 − 126

14. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. − М., 1998. −645 с.

15. Григорьев П.Я.Справочное руководство по гастроэнтерологии / П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. − М: "Медицинское информационное агенство", 2003 - 480с.

16. Губергриц Н.Б. Клиническая панкреатология / Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич: Донецк: Лебедь, 2000. - 416 с.

17. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии / Н.Б. Губергриц. − М.: Медпрактика− , 2003. − 100 с.

18. Давиденко Н.В. Клинико-функциональная характеристика, исходы и прогноз острых панкреатитов различной этиологии у детей. дис….канд мед. наук / Н.В. Давиденко. – Москва, 2006. − 176 с.

19. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения / М.В. Данилов // Русский медицинский журнал. − 2001: − Том9 − № 13-14, − С556 − 559.

20. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: справочное руководство / М.Ю. Денисов. − М: Издатель Мокеев, 2000. − 296 с.

21. ДиМагно E.П. Определение степени тяжести и лечение острого панкреатита/ E.П. ДиМагно // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. − 1998. − № 5. − С 88 - 90.

22. ДиМагно E.П. Осложнения хронического панкреатита / E.П. ДиМагно // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. − 1998. − № 5. − С 90 − 92.

23. Доценко В.Л. Воспаление. Новые аспекты старой проблемы / В.Л. Доценко // МЗ РФ Российская Медицинская Академия последипломного образования. – Учеб. пособие. − М. − 1998.

24. Ешукова СБ.Патология гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у детей / С.Б. Ешукова, Ю.Ф. Лобанов, A.M. Мальченко и др. // Педиатрия. − 1998. − №1. − С.110 − 111.

25. Жукова Е.Н. Сравнительная оценка различных диагностических критериев при обострении хронического панкреатита / Е.Н. Жукова // Российский гастроэнтерологический журнал. − 1998. − № 1. − С. 11 −20.

26. Запруднов А.М. Ферментные препараты и ингибиторы ферментов в детской гастроэнтерологии / А.М. Запруднов // Педиатрия, - 1998. - №3 С.65-68.

27. Захарова И.Н. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы / И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, Н.Е. Малова // Вопросы современной педиатрии. − 2003. − Т. 2. − № 5. − С.2 − 7.

28. Ивашкин В. Т. Современные вопросы клинической панкреатологии / В.Т. Ивашкин // Вестник РАМН. − 1998. − № 4. − С. 29 − 34.

29. Ивашкин В.Т. Использование метода определения панкреатической эластазы в кале при диагностике хронического панкреатита / В.Т. Ивашкин, А.В. Охлобыстин, Н. Баярмаа // Клинические перспективы гастроэтерологии и гепатлогии − 2002. − №2. − С.8−14

30. Калинин А.В. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика: Метод. рекомендации / А.В.Калинин, А.И.Хазанов, В.Н.Спесивцев // Гос. ин-т усоверш. врачей М-ва обороны РФ, каф. гастроэнтерологии. − М., 1999.

31. Кокуева О.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее/ О.В. Кокуева, О.А. Усова, Н.В. Новоселя // Клин. Мед. − 2001. −№5. − С.56 − 58.

32. Корниенко Е.А.Спорные и нерешенные вопросы панкреатологии в практике педиатра и терапевта./ Е.А. Корниенко, Н.В. Гончар, Е.И. Ткаченко // - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, − 2005, №3 − 4, С.29 − 32.

33. Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы / Г.Ф. Коротько // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии − 1999. − №4. − С. 6 − 15.

34. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы / Г.Ф. Коротько. − М. Триада-Х − 2002. − 224 с.

35. Коротько Г.Ф. Энзимокоррекция в панкреатологии / Г.Ф. Коротько // Креон: Сателлитный симпозиум "Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Оптимальный путь коррекции". − М., 1998. − С.7 − 8.

36. Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология / А.Л. Костюченко, В.И. Филин. − СПб.: Деан, 2000. − 476 с.

37. Ларвин М. Острый панкреатит/ Майк Ларвин //Лечащий врач. − 1998 −№ 1. − С.24 − 27.

38. Мартинчик А.Н. Общая нутрициология: Учеб. пособие / А.Н. Мартинчик, И.В. Маев, О.О. Якушевич. - М.: МЕДпресс-информ, 2005 − 392 с.

39. Мельникова И.Ю. Течение и исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков. дис… док. мед. наук. / И.Ю. Мельникова. − С-Петербург.: 2005. − 314 с.

40. Надинская М.Ю. Методы исследования функций поджелудочной железы / М.Ю. Надинская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии − 1999. − № 3. − С. 24 − 29.

41. Обрядов В.П. Значение эндоскопии и ретроградной панкреатохолангиографии в комплексной диагностике заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы у детей: автореф. дис… д. мед. наук. / В.П. Обрядов. − М., 1998. − 170 с.

42. Охлобыстин А.В. Алгоритм ведения больных острым и хроническим панкреатитом / А.В. Охлобыстин // Русский Медицинский Журнал. − 1999. – Т. 7 −№6. − С76 − 82.

43. Охлобыстин А.В. Лечение хронического панкреатита / А.В. Охлобыстин // Клиническая фармакология и терапия. − 1999. − № 5. – С. 55 − 59.

44. Пайков В.Л. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство. / В.Л. Пайков, С.Б. Хацкель, Л.В. Эрман −С-Пб.: "Специальная литература", 1998. − 534 с

45. Панцырев Ю.М.Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы / Ю.М. Панцырев, С.Ю. Орлов, Е.Д. Федоров, В.А. Душкина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. − 1999. − № 3. − С. 6 − 14.

46. Петухов В.А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения / В.А. Петухов, П.Ю. Туркин // Русский Медицинский Журнал. − 2002. −Том 10. −№4. −С. 167−171.

47. Плетнева Н.Г. Диагностические возможности копрограммы / Н.Г. Плетнева, В.И. Лещенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. − 1998. − № 6. − С. 26 – 30.

48. Портной Л.М. Магнитно - резонансная холангиопанкреатография: ее место в диагностике болезней гепатопанкреатодуоденальной области. / Л.М. Портной, Л.Б. Денисова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. − 2001. − Том XI. − № 5. − С. 41 − 50.

49. Разиньков А.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита в детском возрасте / А.Г. Разиньков, Г.А. Косяков, А.А. Разиньков и другие. // Человек и его здоровье: Сб. научных работ. − Курск, 1999. − Выпуск 2. − С. 156 − 159.

50. Римарчук Г.В. Заболевания поджелудочной железы / Г.В. Римарчук, Л.А. Щеплягина // Детская гастроэнтерология: Избр.гл. − М., 2002. − С.390 ‑ 423.

51. Римарчук Г.В. Коррекция панкреатической недостаточности у детей / Г.В. Римарчук, С.И. Полякова // Рус. Мед. журнал − 2000г. − №4 − С. 7-8-17-24

52. Римарчук Г.В. Современная диагностика и терапия хронического панкреатита у детей / Г.В. Римарчук // Гастроnewsлайн. − 2008. − Педиатрический выпуск № 2. − С. 34 - 42.

53. Римарчук Г.В. Современные аспекты диагностики хронического панкреатита у детей / Г.В. Римарчук // Российский педиатрический журнал. − 1998. − № 1. − С. 43−49.

54. Римарчук Г.В. Хронический гастрит и гастродуоденит/ Г.В. Римарчук, Л.А. Щеплягина, Н.И. Урсова // Детская гастроэнтерология (избранные главы). Под редакцией А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. − М., 2002. − 592 с.

55. Родионова И.Е. РХПГ у детей, показания, особенности, клиническое ведение больных / И.Е. Родионова, П.Л. Щербаков //Материалы конференции "Актуальные вопросы эндоскопии". − Тверь, 2001. − 24 с.

56. Саак А.Э. Демография: Учебное пособие./ А.Э. Саак, А.В. Тагаев. − Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2003. − 99 с.

57. Сапожников В.Г. Методы диагностики гастродуоденальной патологии у детей. / В.Г. Сапожников. − Тула., 2003. − 190 с.

58. Степанов А.Э. Диагностика и хирургическое лечение поджелудочной железы у детей / А.Э. Степанов, Н.Д. Шумов, А.В. Бородачев и другие. // Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии: Сборник научно - практических работ − Владивосток, 1998. − С. 68 − 73.

59. Файзуллина Р.А. Клинико-патогенетическое значение нарушений обмена микроэлементов при хронической гастродуоденальной патологии у детей школьного возраста и разработка методов их коррекции. дис… д. мед. наук. / Р.А. Файзуллина. − Нижний Новгород. 2002. − 285с.

60. Фокеева В.В. Экология детства: медицинские и социальные проблемы. / В.В. Фокеева, Ю.П. Мизерницкий // Рос.вестник перинатологии и педиатрии. − 1995. − №3. − С.60.

61. Хазанов А.И. Современные проблемы острого и хронического панкреатита / А.И. Хазанов // Российские медицинские вести. − 2001. − −Т.6.№2. − С.58 − 63..

62. Хазанов А.И. Хронический панкреатит, его течение и исходы / А.И. Хазанов, А.П. Васильев, В.Н. Спесивцев и другие. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. −1999. − №4. −С. 24 − 30.

63. Хамраев Х.Т. Принципы коррекции нарушений обмена микроэлементов при гастродуоденальной патологии у детей / Х.Т. Хамраев // Вестник врача общей практики. − 2000. − №3. − С.10 − 12.

64. Храмов В.А. Простой метод определения лактата в биологических жидкостях / В.А.Храмов, Г.А. Савин //. Гигиена и санитария. − 1996. −№4. − С.52 − 54.

65. Цветкова Л.Н. Панкреатическая недостаточность у детей / Л.Н. Цветкова // Вопр. совр. педиатр. − 2003. − №5. − С.32

66. Цветкова Л.Н. Панкреатическая недостаточность у детей / Л.Н. Цветкова // Вопросы совеременной педиатрии. − 2003. − том 2. − № 3. − С. 60 − 66.

67. Циммерман Я.С. Диагностическая оценка беззондовых методов исследования внешней секреции поджелудочной железы / Я.С Циммерман, Е.Д. Зуева // Клиническая лабораторная диагностика. −1997. − −№9.С22 − 24.

68. Цуман В.Г. Острый панкреатит у детей (клиника, диагностика, лечение) / В.Г Цуман, Г.В. Римарчук и другие. // Пособие для врачей. - 2001. − 40 с.

69. Щербаков П.Л. Актуальные проблемы пилорического геликобактериоза на современном этапе / П.Л. Щербаков, В.А. Филин, А.В. Мазурин и др.. - 1997. − №1. − С.7 − 11.

70. Юминов А.В. Биологические функции тяжелых металлов./ А.В. Юминов, А.В. Гоголева, Л.В. Холевинская и др. − Екаритеринбург. − 2000. − 11 с.

71. Abbasi A. Pathophysiological effects, deficiency status and effects of supplementation in elderly persons - an overview of the research / A.Abbasi, K.Shetty, J. Zinc //. Geron-tol. Geriatr. - 1999 Jul. − Vol. 32. − Suppl. 1. − P. 175 − 179

72. Adler G. New methods for assessment of enzyme activity: do they help to optimize enzyme treatment? / G. Adler, S. Mundlos, P. Kuhnelt, E. Dreyer − Digestion, 1999, V.54, S.2, P.3−10.

73. Adler G.Neurohormonal control of human pancreatic exocrine secretion / Adler G., Nelson D.K., Katschinski M., Beglinger G.// Pancreas. −1995. −V. 10.-P. 1-13.

74. Ansari E. Serum lipase and amylase ratio in acute alcoholic and nonalcoholic pancreatitis by using dupont АСА discrete clinical analyzer / E. Ansari, D.A.Talenti, J.A. Scopelliti, J.M. Saadat, B.D. Zenr // Dig. Dis. and Sciences. - Sept. 1996. − Vol 41 (9). −Pp. 1823−1827.

75. Apte M.V. Chronic pancreatitis: complication and management / M.V. Apte, J. Clin. // Gastroenterol. − 1999. − Vol 29 − P. 225 − 240.

76. Bandyopadhyay В. Protective effect of zinc gluconate on chemically induced gastric ulcer / B.Bandyopadhyay, S.K.Bandyopadhyay // Indian. J. Med. Res. − 1997 Jul. − V.106. − P.27 − 32.

77. Banks P.A. Pancreatic Pseudocyst / P.A. Banks// Bockus Gastroenterology. − Philadelphia et al., 1995. – V. 4. − P. 2902 − 2903.

78. Beck F.W. Changes in cytokine production and T-cell subpopulation in experimentally induced zinc-deficient humans / F.W. Beck, A.S. Prasad, J Kaplan //Am J. Physiol. − 1997 Jun.; 272 (6Ptl): E 1002-7

79. Beglinger С. Acute and chronic pancreatitis: from experiment - to clinical application / С. Beglinger// Digestion. − 1997. − V. 58 (suppl 2). − P 3.

80. Benov L., Fridovich. / L. Benov // Arch. Biochem. − 1996. − V. 327, №2. − P.249 − 253.

81. Berrocal Т. Sonography of pancreatic disease in infants and children / Berrocal Т., Prieto C, Pastor Let al. // Radiographics. -1995. – V. 15 (2). − P. 301 ‑ 313.

82. Bertsch Т. Interleukin − 6 and phospholipase A2 isoenzymes during acute pancreatitis / T. Bertsch, J. Aufenanger // Pancreas. − 1998. −V. 16.,№4. − P. 557 ‑ 558.

83. Bitto А. Monitoring of blood lead levels in Hungary / A. Bitto, A. Horvath, E.Sarkany // Cent. Eur. 3. Public. Health. − 1997. − V.5, N2. − P.75 − 8.

84. Brivet F.G. Pro - and anti - inflammatory cytokines during acute severe pancreatitis: An early and sustained response, although unpredictable of death / F.G. Brivet, D. Emilie, P. Galanaud // Crit Care Med. − 1999. − Vol. 27. − № 4. − P.749 − 755.

85. Burchard - Recket S. Is elevated serum amylase 3 times the upper limit of normal on presentation decisive for outcome of acute pancreatitis? / S. Burchard - Recket, D. Lehnick, P.G. Lancisch // Pancreat. Club. − 1996. − P. 108.

86. Carorma S. Fecal elastase - 1 predicts degree of insufficiency in chronic pancreatic diseases / S. Carorma, S. Di Maggio, M. Callo et al. // Digestion. − 1997. – V. 58 (suppl. 2). − P. 53.

87. Chalmers A.G.The role of imaging in acute pancreatitis / A.G. Chalmers// Eur.J. Gastroenteril. Hepatol. −1997. − V. 9 (2). − P 106 − 116.

88. Chang L.Gallstone pancreatitis: a prospective study on incidence of cholangitis and clinical predictors of retained common bile duct stones / L. Chang L., S.K. Lo, B.E. Stabile, R.J Lewis R.J., C.De - Virgilio // Am. J. Gastroenterology. − Apr. 1998. – V. 93(4). −Pp. 527 − 531.

89. Chase C.W. Serum amylase and lipase in evoluation of acute abdominal pain / C.W. Chase, D.E. Barker, W.L. Russell, R.P. Burns // Am. Surg. − 1996. − V. 171 (2). − P. 235 − 238.

90. Chase C.W. Serum amylase and lipase in the evaluation of acute abdominal pain / C.W. Chase, D.E. Barker, W.L. Russell, R.P. Burns // Am. Surg. - 1996. − V. 62. − №12. − P. 1028 − 1033.

91. Chen C.C. Proinflammatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis / C.C. Chen., S.S. Wang, F.Y. Lee et al. // Am. Gastroenterol. − 1999. −V. 94. − P. 213 − 218.

92. Cohen M.E. Gallstone and risk for pancreatitis/ M.E. Cohen // Arch. Intern. Med. − 1998. – V. 158 (5). − P. 543 − 544.

93. Cook L. F-function of a rate variant of alpha 1-antitrypsin, phenotype P(i) E‑franlin S. , a poor inhibitor of human neutrophil elastase / L. Cook // Cook L. , Knight K.R.Burdon S., Hunt J.M./ res-Exp-Med-Berl − 1997 − 196 (60-255-62).

94. Di - Francesco V. Comparison of ultrasound - secretin tests and sphincter of Oddi manometry in patients with recurrent acute pancreatitis / V. Di - Francesco, M.P. Brunori, L. Rigo, J. Tooli, G. Angelini, L. Frulloni, P.Bovo, M. Filippini, B. Vaona, G. Talamini, G. Cavallini //Dig. Dis. Sci. − 1999. Feb. − V. 44 (2). −P. 336 − 340.

95. Di Magno E.P. Patterns of human exocrine pancreatic secreation and fate of human pancreatic enzymes during aboral transit. / E.P. Di Magno //Inlankish (ed.) Pancreatic enzymes in health and disease, pp 1-10, pringer-verlag, Berlin, Heidelberg, 1991

96. Dodge J.A. Paediatric and hereditary aspects of chronic pancreatitis / J.A. Dodge// Digestion. − 1998. − V. 59 (suppl 4). − P. 49 − 59.

97. Dominguez - Munoz J.E. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatic function test / J.E. Dominguez - Munoz, C. Hieronymus, T. Sauerbruch, P. Malfertheiner // Am. J. Gastroenterol. − 1995. − Vol 90. − P. 1834 ‑ 1837.

98. Freedman S.D. New concepts in understanding the pathophysiology of chronic pancreatitis / S.D. Freedman // International Journal of pancreatology. − August 1998. − V. 24 (8). − P. 1 − 7.

99. Fulcher A.S. Half -Fourier RARE MR cholangiopancreatography: experience in 300 subjects / A.S. Fulcher, M.A. Turner, G.W. Capps, A.M. Zfass, K.M. Baker // Radiology. − 1998. Apr. − V. 207 (1). − P. 21 − 32.

100. Gestin M. Method of measurement of pancreatic elastase II activity and postnatal development of proteases in human duodenal juice and bovine and porcine pancreatic tissue / M. Gestin, I.L. Huerou- Luron, J.Peiniau, E.Thioulouse, C. Desbois, G.L. Drean, D. Feldman, A. Aumaitre, P. Guilloteau // Digestive Diseases and Sciences. - June 1997. − V. 42 (6). − P. 1302 − 1311.

101. Graham K.S. ERCP in the management of pediatric pancreatitis / K.S. Graham, I.D. Ingram, S.E. Steinberg, M.R. Narkewicz // Gastrointest - Endosc. − 1998. Jun. – V. 47(6). −P. 492 − 495.

102. Gredal C. The Lundh test and fecal elastase-1 determination in chronic pancreatitis: a comparative study/ C. Gredal, L.G. Madsen, S. Larsen.// Pancreatology. − 2003. − vol.3 − p. 89 − 94

103. Greenfeld J.I. Acute pancreatitis / J.I. Greenfeld, C.M. Harmon // Curr. - Opin. − Pediatr. − Jun. 1997. − Vol 9 (3). − P. 260 − 264.

104. Hamwi A. Pancreatic elastaze-1 in stool: variations within on stool passage and individual changes from day to day / A. Hamwi, M. Veitl, G. Maenner [et al.]// Wien. Klin. Wochehschr − 2000 − V. 112. − p. 32 − 35

105. Hardt P.D. Pathological exocrine pancreatic function and duct morphology in patients with cholelithiasis / P.D. Hardt, L. Bretz, A. Kraus // Dig Dis Sci. − 2001. Mar. − 46(3). − P. 536 − 539.

106. Haschke P. Trace element deficiencies / P. Haschke // Clinical Nutrition of young child/ A. Ballabriga - Nestle Nutition. − 1994 − V.2 ch. 28 − p.547−560

107. Hietaranta A. Extracellular phospholipases A 2 in relation to systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and systemic complications in severe acute pancreatitis / A. Hietaranta, E. Kemppainen, P. Puolakkainen, V. Sainio, R. Haapiainen, H. Peuravuori, E. Kivilaakso, T. Nevalainen // Pancreas. − 1999. May. − Vol. 18 (4). − P.385 − 391.

108. Hirohashi S. Pancreatitis: evaluation with MR cholangiopancreatography in children / S. Hirohashi, R. Hirohashi, H. Uchida, M. Akira, Т. Itch, E. Haku, H. Ohichi // Radiology. − 1997 May. − Vol 203 (2). − P. 411 − 415.

109. Ikei S. Blood concentrations of polymorphonuclear leukocyte elastase and interleukin - 6 are indicators for occurrence of multiple organ failures at the early stage of acute pancreatitis / S. Ikei, M. Ogawa, Y. Yamaguchi // J. Gastroenteriol. Hepatol. − 1998. Dec. − V. 13 (12). − P. 1274 − 1283.

110. Inagaki Т.Interleukin - 6 is a useful marker for early prediction of severity of acute pancreatitis / Т. Inagaki, M. Hoshino, Т. Hayakawa et al. // Pancreas. − 1997. − V. 14(1). −P. 1 − 8.

111. Isamet D. Acute pancreatitis caused by penicillin / D. Isamet, C. Greben, U. Sayeed − Shah // Digestive Diseases and Sciences. - August 1998. − V. 43 (8). − P. 1778−1783.

112. Kataoba K. Assessment of exocrine pancreatic function in chronic pancreatitis / K. Kataoba, M. Hosoda, H. Yasuda // Digestion. - 1999. – V. 60 (1). - P 86 - 92.

113. Katschinski M. Duodenal secretion and fecal excretion of pancreatic elastase-1 in healthy humans and patients with chronic pancreatitis / M. Katschinski, S. Schirra, A. Bross [et al] // Pancers - 1997 Aug. 15(2) - P.191-200.

114. Keim V. A comparision of lipase and amylase in the diagnosis of acute pancreatitis in patiens with abdominal pain / V. Keim, N. Teich, F. Fiedler, W. Hartig, G. Thiele, J. Mossner // Pancreas. - Jan. 1998. – V. 16 (1). − P. 45 −49.

115. Keim V. Polyclonal pancreatic elastase assay is superior to monoclonal assay for diagnosis of acute pancreatitis / V. Keim, N. Teich, A. Reich, F. Fiedler, G. Thiele, J. A. Mossner. // Clin. Chem. − 1997 Dec. – V. 43 (12). − P. 2339 − 2344.

116. Kemppainen E.A. Rapid measurement of urinary trypsinogen 2 as a screening test for acute pancreatitis / E.A.Kemppainen, J.I. Hedstrom, P.A. Puolakkainen, V.S. Sainio, R.K. Haapiainen, V. Perhoniemi, S. Osman, E.O. Kivilaakso, U.H. Stenman // N. Engl. J. Med. − 1997. Jun. − Vol 336 (25). − P. 1788 − 1793.

117. King L.G. The lipase to amylase ratio in acute pancreatitis / L.G. King, С.В. Seeleng, J.E. Ranney // The American Journal of Gastroenterology. − January 1995. – V. 90(1). −P. 67 − 69.

118. Kitagawa M.Evaluating exocrine function tests for diagnosing chronic pancreatitis / M. Kitagawa, S. Naruse, H. Ishiguro et al. // Pancreas. − 1997. – V. 15 (4). − P. 402 − 408.

119. Lankisch P. G. Acute pancreatitis: when patient is most at risk? / P.G. Lankisch // Pancreas - 1999 − Vol 19 (1). − P. 321 − 324.

120. Lankisch P.G. A primer of pancreatitis / P.G. Lankisch // Berlin et al.: Springer, 1997, −68 p.

121. Lankisch P.G. Fecal elastase - 1: not helpful in diagnosing chronic pancreatitis associated with mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency / P.G. Lankisch, I. Schmidt, H. Konig et al. // Gut. − 1998. − V. 42 (4). − P. 551 − 554.

122. Lankisch P.G. Fecal elastase 1 is not the indirect pancreatic function test we have been waiting for / P.G. Lankisch, I. Schmidt // Dig. Dis. Sci. − 2000. − V. 45, № 1. − P. 166 − 167.

123. Leodolter A. Comparison of tubelles function tests in the assessment of mild to - moderate exorcine pancreatic insufficiency / A. Leodolter, S. Kahl, J.E. Munoz [et al.]// Eur J/ Gastroenterol. Hepatol. − 2000. − V. 12 − p. 1335 − 1338.

124. Link T. A community-based randomized controlled trial of iron and zinc supplemention in indonesian infants interactions between iron and zinc/ T. Link [et al.]// American Journal of Clinical Nutrition. − 2003. − Apr. − V.77., I4 . − p. 883 ‑ 890.

125. Lopez Viedma В. Pancreatic trauma successfully treated by endoscopica / Viedma В. Lopez, Felis Т. Sala, Pastor V. Pertejo // Gastroenterol. - Hepatol. − 1998. Oct. − V. 21(8). − P. 394 − 397.

126. Luengo L. Clinical usefulness of the determination of the lipase/elastase ratio and of the poly norphonuclear elastase in the hospital admission of patient with acute pancreatic / L. Luengo, M. Castellote, S. Ros, F. Felui, J. Vadillo, C. Olona // Rev-Esp-Eriferm-Dig.-1996Aug. - 88(8) − p. 551 − 554.

127. Makela A. Serum phospholipase A 2, amylase, lipase and urinary amylase activities in relation to the severity of acute pancreatitis / A. Makela, Т. Kuusi, T. Schroder // Eur. J. Surg. − 1997. − Vol. 163, № 12. − P. 915 − 922.

128. Manfredi R. Dynamic pancreatography with magnetic resonance after functional stimulus with secretin in chronic pancreatitis / R. Manfredi, G. Costamagna, A. Vecchioli, C. Colagrande, S. Spina, P. Marano // Radiol. Med. Torino. −1998. Sept. − Vol 96(3). − P. 226 − 231.

129. Martilla O. The South Karelia air pollution study: the effects of malodorous sulfur compounds from pulp mills on respiratory and other symptoms in children / O. Martilla, J.J. Jaakkola, V. Vikka, P. Jappinen, T. H'aahtela // Environ − Res. 1994 Aug; 66(2). − P. 152−159.

130. Martini Ligia. Assessing Magnesium Status. / Ligia Martini, Richard J. Wood. // Nutr. Clin. Care. − 2001. − Vol.4. − №6. − Р.332-7.

131. Masoero G. Fecal pancreatic elastase 1 in the work up of patients with chronic diarrhea./ G. Masoero, C. Zaffino, C. Laudi, L. Lombardo, R. Rocca, L. Gallo, Monica P. Della, A. Pera // Int J Pancreatol 28:2000, p. 175 − 179

132. Mc.Clave S.A. Nutritional management in acute and chronic pancreatitis / S.A. Mc.Clave, D.A. Spain, H.L. Snider // Gasrtoenterology Clinics of North America. - June 1998. −Vol 2. − P. 375 − 385.

133. Nealon W.H. Preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with pancreatic pseudocyst associated with resolving acute and chronic pancreatitis / W.H. Nealon // Ann. Surg. −1999. − Vol. 209. − N5. − P. 532 ‑ 540.

134. Neoptolemos J. Etiology, pathogenesis, natural history, and treatment of biliary acute pancreatitis / J. Neoptolemos // Pancreas. - Oxford: Blackwell Science. − 1998. − P. 521 − 547.

135. Norman J.G. Tissue - specific cytokine production during experimental acute pancreatitis / J.G. Norman, G.W. Fink, W. Denham, J. Yang, G. Carter, C. Sexton, J. Falkner, W.R. Gower, M.G. Franz // Dig. Dis. and Sciences. – August 1997. − V. 42 (8). − P. 1783 − 1788.

136. Ochi K. Chronic pancreatitis: Functional testing / K. Ochi, T. Mizushima, M. Harada et al.// Pancreas. - 1998. − V. 16, №3. − P. 343 − 348.

137. Pac A. Serum zinc, copper, and magnesium levels in obese children / А.Pac, F.Z.Kucukbay, М.Tayfun, А.Gul // Acta Paediatr. Jpn. − 1997. − V.39, N3. − P.339 ‑ 41.

138. Pezzilli R. Clinical value of pancreatitis associated protein (PAP) in acute pancreatitis / R. Pezzilli, P. Billi, L. Cullo // Digestion. − 1997. – V. 58 (suppl. 2). − P.35.

139. Pezzilli R. Is the association of serum lipase with beta 2 microglobulin or С - reactive protein useful for establishing the diagnosis and prognosis of patients with acute pancreatitis ?/ R. Pezzilli, P. Billi, A.M. Morselli Labate, В. Baracat, M. Fiocchi, O.I. Cappelletti // Clin. Chem. Lab. Med. −1998. Dec. −V. 36(12). − P. 963 − 967.

140. Pezzilli R. Lipase - amylase ratio does not determine the etiology of acute pancreatitis / R. Pezzilli, P.Billi, В.Baracat, F.Miglio // J. Clin. Gastroenterol. − 1998. Jan.-V. 26(1). − P. 34 − 38.

141. Pezzilli R. Serum С - reactive protein in acute billiary pancreatitis. Is it a reliable marker for the early assessment of severity of the disease / R. Pezzilli, P. Billi, O. Cappelletti, B. Baracat // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. − 1997. Dec. – 29 (6). − P. 554 − 557.

142. Pezzilli R. Severity of acute pancreatitis: relationship with etiology, sex and age / R. Pezzilli, P. Billi, A.M. Morselli Labate // Hepatogastroenterology. − Sept. − Oct. 1998. − V. 45 (23). − P. 1859 − 1854.

143. Pitchumoni C.S. Chronic pancreatitis. Pathogenesis and management of pain / C.S. Pitchumoni // J. Clin. Gastroenterol. 1998. – V. 27 - P. 101 - 107.

144. Rathner D. W. Venous, biliary and duodenal obstruction in chronic pancreatitis / D.W. Rathner, A.L. Warshaw //Hepatogastroenterol. −1999. −V. 37.-N3. −P. 301−306.

145. Rau В. Role of ultrasonographically guided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis / В. Rau, U. Pralle, J. Mayer, H.G. Beger // Brit. J. Surg. − 1998. V. 85. − P. 179 − 184.

146. Rottier B.L. Acute pancreatitis in children / B.L.Rottier, R.A. Holl, J.M. Draaisma // Ned. Tijdschr.Geneeskd. − Feb. 1998. − V. 142 (8). − P. 385‑388.

147. Schimizu Т. Increased serum trypsin and elastase - 1 levels in patients undergoing L - asparaginase therapy / Т. Schimizu, Y. Yamashiro, J. Igarashi, H. Fujita, K. Ishimoto // Eur. J. Pediatr. − 1998. Jul. – V. 157 (7). − P. 561 - 563.

148. Seno Т. Serum levels of six pancreatic enzymes as related to the degree of renal dysfunction / Т. Seno, H. Harada, K. Ochi, J. Tanaka et al.// Am. J. Gastroenterol. −1995. – V. 90. − P. 2002 − 2005.

149. Shancar A.H. Zinc and immune function; the biological basis of altered resistance to infection // A.H. Shancar, A.S. Prasad // Am. J. Clin. Nutr. - 1998 Aug. - V. 68, № 2 Suppl. 447 − 463S.

150. Soldan W. Sensitivity and Specificity of Quantitative Determination of pancreatic elastase 1 in feces in children / W.Soldan, J. Henker, С. Sprossig // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. −1997. –V. 24 (1). − P. 53 ‑ 55.

151. Sonwalkar S.A. A prospective, comparative study of para-amnobenzoic acid test and fecal elastase-1 in assessment of exorcine pancreatic function/ S.A. Sonwalkar, I.B. Holbrook, I. Phillips [et al.]// Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. − V.17 − p.467−471

152. Stein J. Immunoreactive elastase 1: clinical evaluation of a new noninvasive test of pancreatic function / J. Stein, M. Jung et al.// Clin.Chem. − 1996. Feb. – V. 42 (2). − P. 222 − 226.

153. Stein J.Fecal tests in diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency / J. Stein, W.F. Caspary // Clin. Lab. − 1997. – V.43, № 5. − P. 361 − 368.

154. Sternby В. What is the best test to diagnose acute pancreatitis?: A prospective clinical study / В. Sternby, O. Brien., A.R. Zinsmeister, E.P. Di Magno // Mayo Clin. Proc. - 1996. −V. 71 (12). − P. 1138 −1144.

155. Stimac D. Biochemical parameters in the early differentiation of the etiology of acute pancreatitis / D. Stimac, M. Rubinic, T. Lenac et al. // Am. J. Gastroenterol. - 1996. – V. 91 (11). − P. 2355-2539.

156. Takeda M. Fecal elastase 1 test: clinical evaluation of the noninvasive pancreatic function test / M. Takeda, K. Shiratori, N. Hayashi [et al.] // Rinch Byori., 2002. - V.50. p.893−898

157. Tietz N.W. Support of the diagnosis of pancreatitis by enzyme tests: Old problems, new techniques / N.W. Tietz // Clin. Chim. Acta. -1997.-V. 257(1). −P. 85−98.

158. Toouli J.Guidelines for management of acute pancreatitis / J. Toouli, M. Brooke - Smith, Bassi et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. −2002. −V. 17(suppl2). −P. 15−39.

159. Torrens J.K. Acute pancreatitis: Normal serum amylase does not exclude severe acute pancreatitis / J.K. Torrens, P.H.McWhinney // Brit. Med. J. - 1998. − Vol 316. P. 198−202.

160. Uretesky G. Childhood pancreatitis / G. Uretesky, M. Goldschmiedt, K. James // Am. Fam. Physician. - May 1998. – V. 59 (9). − P. 2507 − 2512.

161. Wakabayashi Т. Chronic pancreatitis with diffuse irregular narrowing of the main pancreatic duct / Т. Wakabayashi, Y. Motoo, Y. Kojima, H. Makino, N. Sawabu // Dig. Dis. and Sciences. - November 1998. – V. 43(11). − P.2415 − 2425.

162. Walkowiak J. Comparison of fecal elastase-1 determination with secretin - cholecystokinin test in patients with cystic fibrosis / J. Walkowiak, W.K. Cichy, K.H. Herzig // Scand. J Castroenterol. −1999, − V.34#2-p.202-207

163. Walkowiak J. Longitudinel follow-up of exorcine pancreatic function in pancreatic sufficient cystic fibrosis patients using fecal elastase-1 test / J. Walkowiak, S. Nousia-Arva-Nitakis, C. Agguridaki //J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. − 2003. V. 36 – 474 − 478

164. Weizman Z. Acute pancreatitis in childhood: research of pathogenesis and clinical implications / Z. Weizman // Can. J. Gastroenterology. − 1997. − Apr. – Vol 11 (3). − P. 249 − 253.

165. Weizman Z. An update on diseases of pancreas in children / Z. Weizman // Curr. Opin. Pediatr. - Oct. 1997. – V. 9 (5). - P. 494 − 497.

166. Winkler O. Cytokines detectable in saliva of children as appropriate markers of local immunity of the oral cavity - an approach for the use in air pollution studies / O.Winkler, W. Hadnagy, H. Idel, J.Inter // Hygiene Envir Health. − 2001. №2. − P. 181-184.