А.В.Бурьян, Ю.А.Винник

Харьковский областной клинический онкологический центр

Харьковская академия последипломного образования

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

                                           РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Введение. Совершенствование методов лучевой диагностики ведёт к поиску новых патогномоничных признаков узловых образований различной природы в щитовидной железе (ЩЖ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим методом визуализации патологии ЩЖ [1, 2]. Сонография, обладая высокой разрешающей способностью, даёт возможность оценить размеры, структуру опухолевого узла, исследовать кровоток. Онкологическую настороженность вызывают гипоэхогенные узлы с гетерогенной структурой, неровными и нечёткими контурами [3]. Несмотря на совершенствование ультразвуковой техники, эхография не позволяет с высокой достоверностью исключить или подтвердить злокачественную трансформацию в узлах ЩЖ [4, 5].

       Широкое применение в диагностике опухолевых образований ЩЖ получила тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с цитологическим исследованием пункционного материала [6]. Результативность цитологического заключения при пункции ЩЖ колеблется в пределах 58,2-82% [2, 7]. Методика обладает высокой специфичностью в установлении патоморфологического диагноза.

       Трудности диагностики возникают при многоочаговой патологии, при ретротрахеальном и загрудинном расположении зоба, поэтому всё чаще у этой категории больных используют рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) [7, 8].  МРТ в отличие от УЗИ и КТ обладает наибольшей контрастностью мягких тканей шеи. Метод способен дать информацию об анатомии структур шеи и верхней части грудной клетки, одновременно выявляя объёмные образования в ЩЖ размером до 2-3 мм и увеличенные лимфатические узлы шеи [9]. Однако остаётся открытым вопрос о способности МРТ определять характер патологического процесса при изучении различных комбинаций интенсивности сигнала от структур узловых образований. Некоторые исследователи считают, что достаточно УЗИ с цветным доплеровским картированием (ЦДК) и ТАБ. Другие указывают на возможность получения достоверных данных о морфологическом строении узлов ЩЖ при использовании МРТ, а также на высокую эффективность дифференциальной диагностики доброкачественных очагов и рака ЩЖ [7-11]. Поэтому, вопрос о наличии объективных критериев, определения роли магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностическом алгоритме при выявлении рака щитовидной железы (РЩЖ), продолжает оставаться актуальным.

       Целью нашего исследования явилось определение объективных критериев и роли магнитно-резонансной томографии в диагностическом алгоритме при выявлении рака щитовидной железы.

 

 Материалы и методы

 Проведено комплексное обследование 19 пациентов с морфологически верифицированным диагнозом T2-3N0-1a-bM0 стадии, находившихся на лечении в Областном онкологическом центере г. Харькова. Из них 15 женщин и 4 мужчин. Возраст больных колебался в пределах от 60 до 72 лет, средний возраст – 65,6 ± 0,4 года.

 Комплексная диагностика включала осмотр и пальпацию ЩЖ и шейных лимфатических узлов, УЗИ ЩЖ с последующей ТАБ под ультразвуковым контролем, МРТ ЩЖ. В большинстве случаев (57,7%) выявлена T3N0M0 стадия заболевания. При этом в 73,6% случаев морфологически выявлен папиллярный рак, в 21,2% - фолликулярный вариант карциномы, в 5,2% - медуллярный рак ЩЖ.

  Эхография проводилась на ультразвуковом сканере Aloka SSD-5500 ProSound PHD с использованием мультичастотного линейного датчика 7-11 МГц в режиме серошкального сканирования.

 Магнитно-резонансная томография проводилась на 1,5Т МР-томографе «Magnetom Essenza» (Siemens, Германия). Исследование начиналось с выполнения локалайзера в 3 плоскостях. По локалайзеру выставляли последующие плоскости сканирования с необходимым количеством срезов. Зона исследования начиналась от области околоушных слюнных желез до уровня бифуркации трахеи. Протокол исследования включал получение изображений в стандартных импульсных последовательностях на Т1-взвешенных изображениях (ВИ), Т2-ВИ, методику подавления сигнала от жира, DWI с толщиной срезов 3 мм. Первоначально выполнялась серия изображений в коронарной плоскости с подавлением сигнала от жира. Далее выполнялись сканы в аксиальной и сагиттальной проекциях в Т1, Т2 и DWI изображениях. При необходимости протокол исследования дополнялся серией аксиальных сканов с подавлением сигнала от жира (для оценки состояния лимфатических узлов).

Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием выполнялась в аксиальной проекции с получением Т1-ВИ в последовательности VIBE 3D. На первом этапе выполняли одну преконтрастную серию Т1-ВИ в аксиальной проекции. С помощью автоматического инъектора болюсно вводили парамагнетик в стандартной дозе 0,2 мл/кг с последующим введением 30 мл физиологического раствора. Использование инъектора позволяло выполнить введение контрастного препарата  непосредственно во время сканирования и избежать смещения тела пациента во время исследования. После введения парамагнетика получали серию сканов Т1-ВИ в аксиальной проекции, выполненных с теми же техническими параметрами, которые сравнивали с аналогичными изображениями до введения контрастного вещества. В завершении исследования осуществляли постпроцессорный анализ в виде математической обработки полученных изображений с методикой цифровой субтракции и построения графиков захвата и выведения контрастного вещества, с помощью которых оценивали степень накопления и динамику прохождения контрастного вещества в узловых образованиях, а также в неизменённой паренхиме ЩЖ для проведения сравнительного анализа.

       Результаты исследования и их обсуждение

       По данным МРТ размеры опухоли колебались от 8 мм до 83 мм, средний размер составил 23±6 мм. Новообразования, как правило, локализовались в одной из долей, в 23,7 % располагались в пределах капсулы железы и не распространялись на окружающие структуры.

       В 81,8% случаев злокачественные опухоли ЩЖ имели нечёткие и неровные контуры. В 76,2% наблюдений отмечалась инвазия в окружающие органы (клетчатка, трахея, сосудистые структуры). При этом в 11,2% случаев образования имели чёткие и ровные контуры (что более характерно для доброкачественных образований), но чёткой капсулы не прослеживалось.

       Структура опухоли была неоднородной. Злокачественные образования имели преимущественно изо- или слабогиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и изоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, с наличием различного рода включений. При этом гиперинтенсивные участки на Т2-ВИ были обусловлены накоплением белковых элементов (коллоида, амилоида) и слабой выраженностью фиброза. Линейные гипоинтенсивные участки на Т1-ВИ (72,2%) и Т2-ВИ соответствовали фиброзным включениям, а мелкие (2-3 мм) участки сниженного МР-сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ соответствовали участкам обезвествления – 22,2% и 27,8% соответственно.

       Магнитно-резонансная томография позволила выявить истинные границы опухоли, взаимоотношение с прилежащими анатомическими структурами. В 15,6% случаев опухолевая инфильтрация распространялась на окружающие сосуды (внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию), что характеризовалось нечёткостью контуров между образованием и прилежащей стенкой, а в ряде случаев сужением просвета сосуда. В 17,4% опухоль инфильтрировала стенки трахеи с образованием экзофитного компонента в её просвете. В 18,5% случаев опухоль распространялась загрудинно, и по данным УЗИ возникали трудности в оценке истинных границ образования. Максимальный размер загрудинной опухоли достигал 83 мм, при этом она оттесняла и сдавливала окружающие структуры (трахею, пищевод).

       В алгоритм обследования была включена оценка лимфатических узлов шеи, начиная от уровня околоушных лимфатических узлов и заканчивая уровнем верхней паратрахеальной группы. Так в 23,6% случаев были выявлены увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы, не визуализированные по данным УЗИ. В 42,3% выявлены увеличенные лимфатические узлы размерами более 15 мм, которые при морфологическом исследовании операционного материала определены как метастатические. Как правило, это были узлы на стороне поражения, в 16,1% случаев поражение лимфатических узлов носило двусторонний характер.

       При выполнении динамической МРТ у всех пациентов очаговые образования злокачественного характера в ЩЖ усиленно накапливали контрастное вещество по сравнению с его накоплением нормальной паренхимой ЩЖ - равномерно и однородно. Как правило, это были очаги, имеющие гипоинтенсивный или слабогиперинтенсивный сигнал с наличием гипоинтенсивных включений на Т2-ВИ.

       При анализе параметров динамического МРТ основными критериями оценки были тип кривой накопления и выведения контраста, время достижения пика и степень максимального контрастирования. В неизменённой паренхиме ЩЖ накопление парамагнетика выглядело как постепенное увеличение интенсивности сигнала с последующим равномерным снижением во времени. По результатам нашего исследования в 93,6% случаев характерным был тип кривой, отражающий раннее интенсивное усиление сигнала, формирование острого пика на 12-17 сек. (быстрое накопление), после достижения – фаза выведение контраста, называемая в литературе «wash out» и отражающая процесс быстрого его вымывания. В остальных случаях наблюдался следующий тип кривой: раннее и интенсивное усиление сигнала на 14-23 сек., с последующим медленным выведением и/или плато (отсутствие динамики).

       Заключение. Магнитно-резонансную томографию следует считать наиболее точным неинвазивным методом диагностики РЩЖ. Преимуществами метода являются получение изображения в любой проекции без потери его качества и  отсутствие лучевой нагрузки на пациента. Использование МРТ у больных с низко расположенной ЩЖ; при наличии анатомических особенностей строения шеи, а также в случаях, когда опухолевый процесс распространяется загрудинно, имеет несомненные преимущества перед использованием УЗИ. Более точно выявляются истинные границы опухоли, распространение образования на окружающие структуры и оцениваются паратрахеальные лимфатические узлы, которые не всегда доступны для визуализации при проведении УЗИ.  При динамическом контрастировании выявлено раннее усиление интенсивности сигнала с формированием острого пика, с последующим преобладанием фазы выведения контраста.

       Таким образом, включение магнитно-резонансной томографии в алгоритм обследования больных РЩЖ дополняет данные УЗИ в оценке распространения опухолевого процесса и состояния регионарного лимфатического аппарата.

       Литература

1.     Бочкарёва О.В. Современные возможности ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы / О.В. Бочкарёва, Г.Т. Синюкова, В.Т. Циклаури [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - №4 (46). - С. 41-46.

2.     Ветшев П.С. Сравнительная оценка методов исследования при аденомах щитовидной железы / П.С. Ветшев, Д.И. Габаидзе, О.В. Баранова // Хирургия. -2001. - № 10. - С. 4-10.

3.     Трофимова Е.Ю. Значение ультразвукового исследования при опухолях щитовидной железы / Е.Ю. Трофимова // Медицинские последствия аварии на ЧАЭС: Минск, 1995. - С. 31-34.

4.     Евтюхина А.Н. Комплексная лучевая диагностика очагового поражения щитовидной железы: автореф. дис. на соискание научной степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / А.Н.  Евтюхина. - Санкт-Петербург, 2009. - 19 с.

5.     Колокасидис И.В. Магнитно-резонансная томография при узловых образованиях щитовидной железы: автореф. дис. на соискание научной степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / И.В.  Колокасидис. -  Москва, 1999. – 23 с.

6.      Полоз Т.Л. Проблемы цитологической диагностики фолликулярных опухолей щитовидной железы / Т.Л. Полоз, С.П. Шевченко // Сибирский онкологический журнал. – 2 011. - № 6 (48). - С. 62-65.

7.     Erdem G. Diffusion-weighted images differentiate benign from malignant thyroid nodules / G. Erdem, T. Erdem, H. Muammer [et al.] / /J. Magn. Reson. Imaging. - 2009. - Vol. 31 (1). – P. 94-100.

8.     Ilica A.T. Initial experience of 3 tesla apparent diffusion coefficient values in differentiating benign and malignant thyroid nodules /A.T. Ilica, H. Artas, A. Ayan [et al.] // J. Magn. Reson. Imaging. - 2013. - Vol. 37 (5). - P.1077-1082.

9.     Bozgeyik Z. Diffusion-weighted MR imaging of thyroid nodules / Z. Bozgeyik, S. Coskun, A.F. Dagli [et al.] // Neuroradiology. - 2009. - Vol. 51 (3). - P. 193-198.

10.  Aydin Н.The role of proton MR spectroscopy and apparent diffusion coefficient values in the diagnosis of malignant thyroid nodules: preliminary results /Н.Aydin., V. Kizilgoz, I. Tatar [et al.] // Clin. imaging. - 2012. - Vol. 36 (4). - P. 323-333.

11.   Bonavita J.A. Sonographic patterns of benign thyroid nodules / J.A. Bonavita // AJR. -1012. - Vol.198 (1). - P.102-103.