Милованова С.Ю., Милованова Л.Ю., Маркина М.А., Лебедева М.В., Милованов Ю.С., Бекетов В.Д., Мухин Н.А., Фомин В.В.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова», Россздрава

Роль малобелковой диеты, сбалансированной эссенциальными амино/кетокислотами и высокоэнергетичекой питательной смесью, в профилактике нарушений нутритивного статуса и торможении прогрессирования почечной недостаточности при хронической болезни почек 3Б-4 стадий

Большинство исследований по оценке частоты осложнений хронической болезни почек (ХБП), включая нарушения нутритивного статуса (белково-энергетическую недостаточность), проводилось среди популяции диализных больных, в тоже время популяция больных ХБП на додиализном этапе (ХБП 3Б-4 стадий) оставалась, как правило, менее изученной. Мало изученными остаются причины большой частоты белково-энергетической недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом и нефритом при системных заболеваниях (системные васкулиты, СКВ) с нарушении функции почек, нередко с сохраняющейся активностью заболевания. Мы попытаемся ответить на основной вопрос исследования: способна ли сбалансированная амино/кетокислотами и высокоэнергетической питательной смесью малобелковую диету (МБД) обеспечить профилактику нарушений нутритивного статуса у обследованных больных? и способна ли такая диета увеличивать продолжительность додиализного этапа ХБП ?

Цель. У больных хронической болезнью почек 3Б-4 стадий с учетом нозологической формы - хронический гломерулонефрит и нефрит при системных заболеваниях):

· Оценить влияние МБД с добавлением кетоаналогов незаменимых аминокислот и высокоэнергетической питательной белковой смеси на состояние нутритивного статуса и на замедление почечной недостаточности

Дизайн программы наблюдения. Открытая программа наблюдения. Распределение по группам проводилось в соответствии с исходной клинической картиной и на основании результатов скрининга. Продолжительность скрининга не более 3 недель.

90 больных ГН с 3Б-4 стадиями ХБП рандомизированы в 3 группы: 1-я 33 больных ХГН (20 с 3Б и 13 с 4 стадией), 2-я 25 больных с системными заболеваниями (15 с 3Б и 10 с 4 стадией), 3-я (группа сравнения) 32 больных ХГН (17 с 3 и 15 c 4 стадией. В группу сравнения включены больные которые за время наблюдения (24 мес) по личной мотивации МБД не соблюдали. Критерием исключения больных из исследования являлось наличие активности заболевания, требующей применения иммунодепрессантов.

Учитывая обсуждаемые в литературе благоприятные эффекты белка сои на перфузию и фильтрацию в ремнантных нефронах, мы у больных 1-й и 2-й групп модифицировали МБД (0,6 г белка/кг/сутки - 0,4 г/кг белка животного происхождения и 0,2 г/кг растительного белка) путем замены части животного белка (0,2 г/кг/сут) на высокоочищенный белок сои (равноценное количество)

в составе высокоэнергетической питательной смеси (Полипротэн Нефро). Больным 1-й и 2-й групп дополнительно назначали амино-кетокислоты (Кетостерил) из расчета 0,1 г/кг/сутки (примерно 12 таблеток в сутки). У пациентов ХБП с протеинурией > 3 г/сутки общее количество белка в суточном рационе увеличивают из расчета 1 г белка на каждый грамм протеинурии.

Помимо общеклинического обследования больных (1 раз в 3 месяца) для выполнения цели исследования проводилась изучение нутритивного статуса с использованием:

· Биоэлектрического импедансного анализа – 1 раз в 6 месяцев

· Определения сывороточного уровня альбумина и трансферрина крови – 1 раз в 3 месяца

· Оценку потребления белка и калорийности пищи по 3-х дневным пищевым дневникам еженедельно

Стадии ХБП определяют по таблицам CRD EPI (2009). При расчете почечной выживаемости за конечную точку принимают начало заместительной почечной терапии..

Статистический анализ проведен с использованием пакета SPSS версия 17. Все статистические тесты рассчитаны для двусторонней гипотезы, уровень статистической значимости выбран равный 0,05.

Результаты и их обсуждение

МБД, сбалансированная эссенциальными аимно/кетокислотами и высокоэнергетической питательной смесью (Полипротэн Нефро), оказалась безопасной: ни в одной группе больных за время наблюдения не развились нарушения нутритивного статуса. Диета с ограничением белка до 0,6 г/кг/сут вполне удовлетворительно переносилась больными благодаря чему большинство из них могло принимать их длительно – более 6 мес, 1/3 - более года (до 2,5 лет).

Для оценки влияния МБД на прогрессирование почечной недостаточности нами сопоставлен вариант модифицированной малобелковой диеты с содержанием 0,6 г белка/кг/сут. с обычным питанием.

В группах больных ХБП, соблюдавших модифицированную МБД более 1 года, нами отмечено замедление падения СКФ по сравнению с расчетной в среднем на 1 мл/мин/год у больных гломерулонефритом и на 0,8 мл/мин/год у больных нефритом при системных заболеваниях. В 3 группе больных, не соблюдавших МБД (группа контроля), кривая падения СКФ была близка к приводимой в литературе 4 мл/мин/год (рис. 1). Именно больные 3 группы составили большинство (11 из 15) больных, поступивших к концу 3 года наблюдения на лечение ГД.

Все пациенты 1 и 2 групп вели пищевые дневники.

У больных 1-й и 2-й групп, в пищевой рацион которых были включены кетоаналоги аминокислот, являющиеся кальциевыми солями (не содержащими фосфор) и способствующими связыванию фосфатов в кишечнике и их выведению из организма, и питательная смесь на основе высокоочищенного белка сои (с минимальным содержанием фосфатов) отмечалось более существенное снижение гиперфосфатемии в сравнении с больными, которые не использовали обычное питание. В группах больных, принимавших кетоаналоги аминокислот благодаря реутилизации азота мочевины для синтеза незаменимых аминокислот из их кетоаналогов отмечено снижение азотемии.

Таблица 1. Влияние длительного применения модифицированной МБД на сывороточную концентрацию фосфора и азота мочевины у больных с 3Б-4 стадиями ХБП

Показатель	Норма	В начале исследования	Через 12 мес
Фосфор сыворотки крови (мг/дл)	2,5-5,5	6,8±0,55 (5,8-7,8)	5,0±0,29 (4,5-5,8)**
Азот сыворотки крови (мг/дл)	10-20	67,4±5,11 (55-75)	53,8±4,04 (45-60)*

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01

МБД, сбалансированная эссенциальными амино/кетокислотами (Кетостерил) и высокоэнергетической белковой смесью (Полипротэн Нефро) при длительном использовании (не менее 12 мес) способствовала снижению у 45 больных (20 больных 1 группы и 25 – 2 группы) с дислипидемией плазменного уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП, триглицеридов и, при этом - повышению содержание холестерина ЛПВП (табл. 2).

Таблица 2. Влияние длительного применения модифицированной МБД на показатели обмена липидов у больных 3Б-4 стадиями ХБП и дислипидемией (n=45)

Показатель	Норма	В начале исследования	Через 12 мес
Холестерин общ. сыворотки крови (мг/дл)	150-250	276,0±6,48 (260-300)	201,7±9,34** (185-235)
Холестерин липопротеидов низкой плотности (мг/дл)	100-160	174,9±5,26 (161-150)	140,5±5,95** (129-150)
Холестерин липопротеидов высокой плотности (мг/дл)	35-75	27,9±0,68 (27-30,5)	68,2±4,0** (58-75)
Триглицериды (мг/дл)	50-150	169,6±9,78 (156-178)	97,4±12,28** (85-119)

Примечание: ** - p<0,01

По нашим данным, включение соевого белка в пищевой рацион у больных ХБП 3Б-4 стадий приводит к антигипертензивному эффекту. Так, у 58 больных 1 и 2 групп, которым добавляли к пище высокоочищенный белок сои (изолят) в составе высококалорийной питательной смеси Полипротэн Нефро достигали более эффективной коррекции АГ, чем у 32 больных группы контроля, которые соевый белок не получали. Установлена обратная, сильная корреляционная связь между уровнем систолического АД и количеством потребляемого соевого белка пациентами (рис. 2).

Полагают, что антигипертензивный эффект соевого белка обусловлен, присутствующими в нем изофлаваноидами, оказывающими противовоспалительный эффект и защитное действие на эндотелий. Необходимо отметить, что в 1 г соевого белка содержится 8 мг изофлаваноидов и следовательно, пациенты в нашем исследовании потребляли в день примерно 200 мг изофлаваноидов.

Среди наблюдаемых нами 90 больных с ХБП 3Б-4 стадий у 11 к концу 3 года исследования, по причине прогрессирования почечной недостаточности было начато лечение программным ГД (при СКФ 9,5- 9,8 мл/мин/1,73 м², причем все они принадлежали к контрольной (3 группа) больных, не применявших на додиализном этапе модифицированную малобелковую диету.

Заключение

Длительное (более 24 мес) применение МБД (0,6 г белка/кг/сутки) с обязательным добавлением к пище препарата эссенциальных амино/кетокислот «Кетостерил» (0,1 г/кг/сут) и высокоэнергетической белковой смеси «Полипротэн Нефро» (0,2-0,3 г/кг/сут) позволяет достигнуть замедления (в сравнении с контрольной группой, не соблюдавших диету) снижения СКФ на 1 мл/мин/год у больных гломерулонефритом и на 0,8 мл/мин/год у больных нефритом при системных заболеваниях.

МБД (0,6 г белка/кг/сутки), сбалансированная высокоэнергетической смесью на основе соевого изолята, улучшая липидный профиль и контроль АД, и уменьшая гиперурикемию снижает риск кардиоваскулярных осложнений. Ограничение потребления животного белка уменьшает уремические симптомы и снижает поступление креатина и креатинина (с мясом), что улучшает переносимость почечной недостаточности независимо от реального снижения остаточной функции почек.