К ВОПРОСУ О ВЫБОРЕ БЕЗОПСНОГО МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ

Логвиненко В.В., Шень Н.П., Третьяков Д.С.

ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС

Проблема безопасности больного в анестезиологии не теряет свою актуальность с момента проведения первого наркоза, но лишь недавно для аудита качества и безопасности анестезии стал использоваться термин «критический инцидент». В последней четверти XX века для оценки клинической деятельности была предложена целая концепция критического инцидента [1]. Смысл концепции состоит в том, что даже при отсутствии различных нежелательных явлений более безопасной является та система, где меньше частота критических инцидентов.

Применительно к анестезиологии, где в современных условиях используется множество фармакологических средств и сложной специальной аппаратуры под термином «критический инцидент» следует понимать «некоторое событие, ошибка человека либо поломка оборудования, которые, не будучи вовремя распознаны и устранены, могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям, вплоть до летального исхода» [2; 3; 4; 5].

В России впервые перечень и протокол регистрации критических инцидентов и осложнений в анестезиологии был проведен Казаковой Е.А. [6], которая показала, что факторами, определяющими высокий риск возникновения критических инцидентов, являются исходный соматический статус пациента, длительность и травматичность оперативного вмешательства, при этом различные методики анестезиологического пособия при однотипных оперативных вмешательствах и различные этапы анестезии обладают одинаковой степенью риска развития осложнений.

Внедрение в практическую деятельность методики внутреннего анестезиологического аудита на основе регистрации критических и неблагоприятных (не опасных для жизни) инцидентов в Тюменской области позволило провести сравнительную оценку между обще и регионарной анестезией в аспекте безопасности для пациента.

Материалы и метод: проведён ретроспективный анализ распространённости и структуры осложнений анестезии при проведении плановых оперативных вмешательств в Тюменской области по данным ежегодных отчётов заведующих отделениями анестезиологии-реанимации бюджетных учреждений здравоохранения. Статистическая обработка материала была проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica stat-soft версии 6,1. Достоверность полученных результатов была подтверждена с помощью критерия Х² с поправкой Йетса и методом построения доверительного интервала для относительного риска. Изменение частоты и структуры осложнений анестезии в динамике оценивалась с помощью коэффициента корреляции Спирмена и тау Кендалла.

Результаты исследования: В целом за 6 лет на территории Тюменской области было проведено 54658 плановых анестезиологических пособий. Доля общей анестезии составила 90,6% (n=49516), регионарной 9,4% (n=5142). Распространённость осложнений анестезии составила 1 случай на 160 общих анестезий и 1 случай на 45 регионарных анестезий [OR 0,26 (0,22-0,35) CI 0,99, Xи² – 153, 4 р < 0,01].

Все осложнения анестезии были распределены в 3 группы, в зависимости от их характера, управляемости и угрозе жизни пациента. В первую группу были отнесены состояния доставляющие дискомфорт пациенту, без непосредственной угрозы его жизни (ПОТР, недостаточный блок, пост пункционная головная боль). Ко второй группе были отнесены управляемые состояния, связанные с неблагоприятным воздействием анестезии и не несущих непосредственной угрозы жизни пациенту при условии их своевременной коррекции (артериальная гипотензия, нарушения терморегуляции). К третьей группе отнесены потенциально опасные (критические) осложнения анестезии с непосредственной угрозой жизни пациента (инциденты с дыханием и дыхательными путями, нарушения кровообращения, в том числе остановка кровообращения, анафилактоидные реакции на препараты анестезии). Проведён анализ характера осложнений в зависимости от вида применяемого анестезиологического пособия.

Распространённость осложнений общей анестезии первой группы составила 1 случай на 950 общих анестезий, тогда как в группе регионарной анестезии эти осложнения регистрировались с частотой 1 случай на 70 анестезий [OR – 0,07 (0,05-0,1 CI 0,99., Х² – 352,8 р < 0,01]. Осложнения второй группы также чаще встречались в группе регионарной анестезии и регистрировались с частотой 1 случай на 990 общих анестезий и 1 случай на 70 регионарных анестезий [OR – 0,13 (0,08-0,19) CI 0,99., Х² 135,9 р < 0,01]. Между тем, критические ситуации (3 группа) регистрировались достоверно чаще при проведении общей анестезии, их распространённость составляла 1 случай на каждые 240 общих анестезий и 1 случай на 2500 регионарных анестезий [OR-10,6 (2,6-42,8) CI 0,99., Х² 17,2 р < 0,01).

В динамике осложнения анестезии снизились с 1:138 в 2008 году до 1:188 в 2013 году при общей анестезии и с 1:19 в 2008 году до 1:95 в 2013 глду при регионарной анестезии. Наибольшее снижение отмечено в группе регионарной анестезии [r – 0,48 p < 0,0001] по сравнению с общей [r – 0,14 p < 0,0001]. Снижение количества осложнений регионарной анестезии происходило не только за счет уменьшения количества осложнений 1-2 группы [r – 0,65 p < 0,0001], но и за счёт уменьшения количества критических ситуаций [r – 0,66 p < 0,0001], которые в 2012-13 годах не встречались. В группе общей анестезии отмечено только незначительное снижение количества критических ситуаций [r – 0,12 p < 0,0001], что возможно связано с увеличением в структуре анестезиологических пособий доли регионарной анестезии, которая увеличилась с 7,3% в 2008 году до 14,6% в 2013 году.

Обсуждение полученных результатов: Не смотря на то, что осложнения при проведении регионарной анестезии встречаются чаще по сравнению с общей, эти осложнения связаны с управляемыми ситуациями не вызывающими непосредственной угрозы жизни пациента, и легко могут быть устранены соответствующей подготовкой к проведению анестезии и совершенствованием техники её проведения.

Общая анестезия чаще связана с возникновением критических ситуаций и непосредственной угрозой жизни пациента, хотя являлась более комфортной и предпочтительной. Эти обстоятельства так же могут быть устранены совершенствованием техники регионарной анестезии и увеличением её доли в структуре плановых анестезиологических пособий.

Заключение: Общая анестезия хоть и является наиболее комфортным и предпочитаемым методом анестезиологического пособия, но таит в себе много опасностей для здоровья и жизни пациента. Совершенствование методики регионарной анестезии может не только снизить риск осложнений от её проведения, но и способствовать более высокой безопасности пациента в целом.

Литература:

1. Cooper J.B., Newbower R.S., Long C.D. Human errors in anesthesia management. Quality of care in anesthesia. Edited by Grundy B.L., Gravenstein J.S. Springfield, Charles C. Thomas 1982: pp.114-130.

2. Lyons C., Gumpert R. Medical audit data: counting is not enough. BMJ 1990; vol.300: pp.1563-15636.

3. DeAnda A., Gaba D. The role of experience in the response to simulated critical incidents. Anesth Analg 1991; vol.72: pp.308-315.

4. Giraud T., Dhainaut J.F., Vaxelaire J.F., et al. Iatrogenic complications in adult intensive care units: a prospective two-center study. Crit Care Med 1993; vol.21: pp.40-51.

5. Barley V., Neale G., Burns-Cox C., et al. Reducing error, improving safety. BMJ 2000; vol.321 :p.505.

6. Казакова Е.А. Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники. Автореферат дисс. … к.м.н., Москва, 2007, 24 с.