Медицина/7. Клиническая медицина
Парахонский А.П.
Кубанский медицинский институт, Медицинский центр
«Здоровье», Россия
Одним из интереснейших вопросов
кардиологии была и остаётся оссификация артерий и клапанов сердца. Как правило,
её трактуют как дегенеративный процесс с пассивным пропитыванием мягкотканных
структур солями кальция. Полученные свидетельства о сложном единстве регуляции
этих, подчас противоположных процессов: деминерализации костной ткани и
эктопического остеогенеза в сердечно-сосудистой системе (ССС). Неорганическим
субстратом кальциноза, кроме цитратов и более чем тридцати микроэлементов,
является гидроксиапатит, содержащий в основном кальций и фосфор. Изучен
гомеостаз кальция и фосфора в крови и состояние гормональной регуляции фосфорно-кальциевого
обмена у больных с активными проявлениями патологической кальцификации по
сравнению с пациентами с приобретёнными пороками сердца без обызвествления и
здоровыми людьми. Исследования показали, что процесс развивается на фоне нормокальциемии и незначительной гиперфосфатемии.
Показательны нарушения гуморальной регуляции водно-электролитного метаболизма.
При
исследовании уровня гормонов, прямо или косвенно влияющих на фосфорно-кальциевый
обмен и процесс физиологической кальцификации, определены следующие изменения.
Секреция паратгормона (ПТГ)
паращитовидными железами была угнетена лишь у больных с кальцинозом III
степени, а на более ранних этапах его содержание не отличалось в обследуемой и
контрольной группах. Вероятно, уровень в крови кальцитонина – кальций-регулирующего антагониста парат-гормона
– в большей степени влияет на минерализацию клапанов и медии артерий: его
содержание у больных с кальцинозом выше, чем у пациентов с пороком сердца без
кальцификации в 1,3 и у здоровых людей – в 1,6 раза, при этом, чем выше уровень
кальцитонина, тем выраженнее импрегнация створок солями кальция. Установлена
аналогичная зависимость с содержанием альдостерона
– минералокортикоида, приводящего к патологической кальцификации опосредованно,
через влияние на количественный и качественный состав тканевой жидкости.
Известно, что на физиологическую и патологическую минерализацию оказывают
влияние биологически активные формы витамина
D. Среди них
важнейшее место занимает самый активный из метаболитов – 1,25-диоксихолекальциферол,
образующийся в почках, а также его предшественник 25-оксихолекальциферол,
концентрация которого в крови наиболее полно отражает обеспеченность организма
витамином D.
Обнаружена
гиперпродукция 25-оксихолекальциферола, что определяет не просто оссификацию
клапанов сердца, но и её выраженность. Полагают, что гормонально активные
метаболиты холекальциферола способны провоцировать де-стабилизацию условий
образования гидроксиапатита, действуя через снижение концентрации кальция,
значительное увеличение содержания фосфора и защелачивание среды. Обсуждается
влияние дериватов 25-оксихолекальциферола на гиперпродукцию кальцитонина и
непосредственно на эктопическую минерализацию створок подобно эндохондриальному
развитию костной ткани. Закономерен вопрос о причине возникающего
относительного гипервитаминоза D, ведь неактивные формы витамина D (т.е.
холекальциферола как такового) переходят в активные метаболиты лишь по потребности.
Ответ на него лежит в изучении функционального статуса печени, поскольку
образование 25-оксихолекальциферола происходит с участием именно её микросомных
ферментов.
Выяснилось,
что его гиперпродукция и кальциноз клапанов сердца, особенно аортального,
происходят параллельно повышению активности эндоплазматического ретикулума гепатоцитов.
С последним связано и увеличение содержания в сыворотке щелочной фосфатазы, что,
оказалось, имеет самостоятельное патогенетическое значение. Из сказанного выше
уже становится очевидным, что обойти связь оссификации элементов ССС и
остеопороза невозможно. Ряд авторов отметили высокую распространённость
остеопении и остеопороза у больных с кальцинированным аортальным стенозом, причём
снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) сочеталось с дефицитом
витамина D и повышением уровня ПТГ, что характеризует, как известно, сенильный
остеопороз. Это позволило даже предположить дополнительное влияние кальциноза
аортального клапана на развитие нарушений МПКТ и рассматривать вопрос о
формировании особого варианта остеопороза/остеопении у лиц с сенильным
аортальным стенозом.
Однако
всё же более убедительной представляется пока не до конца понятная обратная
зависимость. У пациентов уже в начальной стадии остеопороза активируются
регуляторные механизмы, приводящие к формированию подлинной костной ткани
в сосудистой стенке из фибробластов, перицитов и особой группы гладких
миоцитов, ответственной за тканевую дифференцировку. Отмечается, что
кальцифицированные артерии могут содержать ткани гистоморфологически не отличимые
от кости.
Отложение
кальция в сосудах сейчас представляется как активный, сложный и регулируемый
процесс, схожий во многом с формированием новой костной ткани (или костным
ремоделированием), но не происходящий только вследствие старения. Клетки
сосудов могут дифференцироваться в остеобласто- и остеокластоподобные клетки.
Это рождает целый ряд сложностей. Пожилые женщины с остеопорозом, нуждающиеся в
остеогенных препаратах для восстановления МПКТ, парадоксально подвержены
сосудистой оссификации – «парадокс обызвествления». Так недавно введённый в
клиническую практику сильнодействующий препарат на основе гормона
паращитовидной железы (как и ряд других средств), способный вызвать обратное
развитие остеопороза, оказалось ещё в клинических испытаниях стимулирует
артериальную оссификацию у пожилых женщин.
Таким
образом, именно поэтому столь важно использовать профилактику остеопороза
среднесуточными дозами кальция (это безопасно, поскольку оссификация сердца и
артерий не связана с уровнем кальция в крови) и неактивных форм витамина D в
самых ранних стадиях. В этом случае есть реальная возможность не только
остановить деминерализацию костной ткани, но и затормозить контррегуляторные
механизмы формирования кальциноза сердечно-сосудистой системы.