Медицина / 7. Клиническая медицина
Баля А.П., Курбатова Т.М., Осауленко Л.В., Сабет Л.М.
КУ «Криворожская
городская клиническая больница № 2»
Лабораторная
диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы
Ферментная диагностика заболеваний
сердечно-сосудистой системы имеет большое научное и практическое значение. В
физиологических условиях мембрана клетки непроницаема для цитоплазматических
ферментов, и поэтому, появление фермента в сыворотке свидетельствует о
нарушении проницаемости клеточных мембран и подтверждает повреждение клетки.
Поскольку среди внутриклеточных ферментов есть «специфичные» для данного
органа, их появление в плазме крови позволяет локализовать процесс, судить о
глубине повреждения и динамике заболевания.
Понятие «миокардиально-специфичные
ферменты» весьма условное. Этим термином обозначают ферменты, присутствующие в
миокарде в значительно более высоких концентрациях, чем в остальных органах и
тканях. В кардиологической практике наиболее распространено использование
креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспарагиновой и аланиновой
аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ).
Определение активности ферментов в
сыворотке или плазме крови начато с 1954 г., когда было выяснено
диагностическое значение нарастания активности АСТ и АЛТ. В дальнейшем было
подтверждено, что ряд заболеваний (в первую очередь инфаркт миокарда) вызывает
преходящий подъем активности ряда ферментов плазмы и сыворотки крови.
В правильной диагностике, выборе тактики
лечения и установлении прогноза сердечно-сосудистой патологии важную роль
играют лабораторные методы исследования.
Наряду с широким использованием
общепринятых лабораторных тестов все больше внедряются в клиническую практику
новые диагностические методики с использованием современного лабораторного
оборудования и вычислительной техники.
Лабораторная диагностика дает важные
сведения о форме, фазе или стадии патологического процесса, о его локализации.
Однако лабораторные показатели всегда нуждаются в критическом подходе,
обязательном сопоставлении с клиническими данными и динамикой патологического
процесса.
Основной причиной повышения активности и
содержания ферментов в сыворотке крови у больных острым инфарктом миокарда
является разрушение кардиомиоцитов и выход высвобождающихся клеточных ферментов
в кровь.
Наиболее ценным для диагностики острого
инфаркта миокарда является определение активности нескольких ферментов в
сыворотке крови.:
-
креатинфосфокиназы (КФК)
и особенно ее МВ-фракции (МВ-КФК);
- лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее
изофермента 1 (ЛДГ1);
- аспартатаминотранферазы (АсАТ);
- аланинаминотрансферазы (АлАТ);
- тропонина;
- миоглобина.
Нами было замечено, что определение в
сыворотке крови КФК (лабораторная норма 10-110 МЕ; в единицах СИ: 0,60-66 ммоль
неорганического фосфора /(ч×л); изоферменты КФК-МВ 4-6 % общей КФК) и
особенно ее сердечного изоэнзима считается наиболее чувствительным и
специфическим индикатором при остром инфаркте миокарда. Увеличение активности
КФК отмечалось в 98-99% случаев данной патологии сердца. В связи с тем, что
активность КФК возрастает уже с первых часов развития заболевания и
нормализуется спустя 6 дней, определение активности этого фермента является
особенно ценным для диагностики инфаркта миокарда в начальной стадии
заболевания.
У пациентов, поступивших в течение первых
24 часов после ангинозного приступа, производится определение активности КФК в
крови - это следует делать даже в тех случаях, когда по клиническим и
электрокардиографическим данным диагноз инфаркта миокарда не вызывает сомнения,
так как степень повышения активности КФК информирует врача о размерах инфаркта
миокарда и прогнозе. Если активность КФК находится в пределах нормы или
повышена незначительно (в 2-3 раза), либо у пациента имеются явные признаки
поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточнения диагноза
необходимо определение активности МВ-КФК.
Нормальные величины активности КФК и
МВ-КФК, полученные при однократном заборе крови в момент поступления больного в
клинику, недостаточны для исключения диагноза острого инфаркта миокарда. Анализ
необходимо повторить хотя бы еще 2 раза через 12 и 24 часа. Если больной
поступил более чем через 24 часа после ангинозного приступа, но меньше чем
через 2 недели, и уровень КФК и МВ-КФК нормальный, то целесообразно определение
активности ЛДГ в крови, а еще лучше измерение отношения активности ЛДГ1 и ЛДГ2,
АсАТ вместе с АлАТ и расчетом коэффициента де Ритиса.
Динамика МВ-КФК при остром инфаркте
миокарда: - через 3-4 часа ее активность начинает возрастать; - через 10-12
часов достигает максимума; - через 48 часов от начала ангинозного приступа
возвращается к исходным цифрам. Степень повышения активности МВ-КФК в крови в
целом хорошо коррелирует с размером инфаркта миокарда - чем больше объем
поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КФК.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (лабораторная
норма – оптический тест до 460 МЕ (37°) или до 7668 нмоль/(с.л); по реакции с 2,4-денитрофенилгидразином (метод
Севела-Товерака) при 37° в норме составляет 220-1100 нмль/(с.л.), или 0,8-4,0
мкмоль/(ч.мл).
Активность ЛДГ при остром инфаркте
миокарда нарастает медленнее, чем КФК и МВ-КФК, и дольше остается повышенной. Динамика
ЛДГ при остром инфаркте миокарда: - через 2-3 суток от начала инфаркта
наступает пик активности; - к 8-14 суткам возвращение к исходному уровню.
После появления в практике лабораторной
диагностики новых биомаркёров, в особенности кардиальных тропонинов T и I (cTnT, cTnI) появились новые возможности. Тропонин – маркёр любых
повреждений миокарда: стратификация рисков, связанных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями. В нашей практике используется определение тропонинов в крови у
больных с инфарктом миокарда.
В соответствии с действующими
рекомендациями диагноз острого инфаркта миокарда может быть поставлен на
основании повышения тропонинов в крови выше 99-го перцентиля нормальных
значений при сочетании с симптомами ишемии миокарда.
Повышение уровня тропонинов в
периферической крови у больных с инфарктом миокарда регистрируется через 6
часов после начала ангинозного приступа, поэтому проведение теста в первые часы
нецелесообразно. Оптимальным является двукратное определение уровня тропонинов
через 6 и 12 часов от начала заболевания. В течение 2 недель от начала данной
патологии концентрация тропонина в крови постепенно возвращается к исходному
уровню. В этот период информативность тропонинов для диагностики рецидивов
инфаркта миокарда может быть невысокой и требовать проведения повторных
исследований в динамике.
В лабораторной диагностике
сердечно-сосудистых заболеваний наступил новый этап, связанный с
высокочувствительным измерением кардиальных тропонинов. Использование
специфичных количественных показателей, каковыми являются уровни сердечных
тропонинов, значительно повышает оперативность и точность диагностики инфаркта
миокарда, что позволяет рационализировать ведение пациентов в остром и
отдаленном периодах заболевания. Необходимость более широкого применения
тропониновых тестов особенно актуальна в наше время, так как до сих пор в
качестве биохимических маркёров некроза миокарда до сих пор широко используются
ферменты, не включенные в международные рекомендации из-за низкой специфичности
(например, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза,
лактатдегидрогеназа, общий пул креатинфосфокиназы).
Таким образом, области применения
ферментов в медицине действительно безграничны. Рассмотренные примеры ясно
показывают, какие возможности и перспективы уже сегодня открывает перед врачами
ферментативная диагностика.
Литература:
1.
Алмазов В.А., Чиренкнн
Л. В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Л.: Медицина, 1985, -288 с.
2.
Островский О. В.,
Брезгина М. Ф., Зайцев В. Г. Определение тропонина в диагностике острого
инфаркта миокарда в практике: клинико-экономический анализ. Клин. лаб. диагн.
№7: с. 7-9, 2009 г.
3.
Залевская Н.Г.
Современные методы лабораторного подтверждения инфаркта миокарда. Журнал. Научные
ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина.
Фармация. Выпуск № 10 / том 14 / 2011.
4.
Вельков В.В. Третье
универсальное определение инфаркта миокарда: решающее значение
высокочувствительных тропонинов. // Ж. «Лабораторная диагностика» 1(63). -2013.
-Киев. -С. 61-68.
5.
Вельков В.В. Новые
международные критерии инфаркта
миокарда и высокочувствительные тропонины: новые возможности и новые проблемы.
// Ж. «Лабораторная диагностика» 2(64). -2013. -Киев. -С. 59-71.