"Частота и структура травм органа зрения , челюстно лицевой области при сочетанных травмах в дорожно транспортных проишествиях "

Альберт Генрихович Ластовецкий ¹,

Марат Владимирович Лебедев²,

Артур Григорьевич Айвазян, Диана Альбертовна Аверьянова

¹ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва

² Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко, г. Пенза

Реферат

Цель. Анализ повреждений органа зрения (особенности травм органа зрения, факторы риска) и оказания офтальмологической помощи пострадавшим при ДТП.

Методы. Исследование основывалось на анализе проводимого лечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с травмами органа зрения за период с 2006-2013 гг.

Результаты. Офтальмохирургическая помощь была оказана в, относительно, короткие сроки: в первые 24 часа с момента травмы её получили 67,3% пострадавших; в срок 24-72 часа с момента травмы - 16% и спустя 3 дня и более - 12%. 18,3% пострадавших потребовалась дополнительная хирургическая реобработка ранения (спустя 2 недели и более); удовлетворительное качество проведенной противомикробной терапии в медицинских учреждениях по месту оказания первичной офтальмологической помощи, только у 5,3% пострадавших отмечались инфекционные осложнения; низкая эффективность попыток удаления инородных тел в ходе первичной хирургической обработки вне специализированного офтальмологического отделения (осколки удалены лишь у 42,1% указанных больных, в остальных 57,9% случаев удаление инородного тела не производилось), связанная с грубыми повреждениями глазного яблока, а также небольшими размерами осколков - в пределах 0,5 - 1,0 мм; низкий процент первичной энуклеации - 2,4%; высокая частота двусторонней травмы глаз - 21,3% раненых.

Выводы. Обеспечение оказания исчерпывающей специализированной офтальмологической помощи должно осуществляться за счет своевременной эвакуации пострадавшего в специализированные лечебные учреждения (в первые 12 часов) или усиления лечебных учреждений в зоне катастрофы и прилегающих к ней районах бригадами специализированной медицинской помощи, укомплектованными высококвалифицированными специалистами-офтальмохирургами с соответствующим оснащением для обеспечения работы в автономных условиях.

Ключевые слова: дорожно-транспортное происшествие, дорожно-транспортный травматизм, повреждающий фактор, орган зрения.

Analysis of frequency and structure of trauma of vision organs’ injuries with complicated injuries of a road traffic accidents

A.G. Lastovetsky¹, M. V. Lebedev²,

¹Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow,Russia,² Penza Regional Clinical Hospital named after N.N. Burdenko,Penza,Russia, ³

Aim. The study the frequency and structure of trauma of vision organs’ injuries with complicated injuries of a road traffic accidents.

Methods. The study is based on analysis of treatment 5646 injuries in road traffic accidents with traumas of vision organs` injuries during 2006-2012.

Results. The ophthalmological surgical cure was exerted in a relatively short period of time: during the first 24 hours since getting the injury it was exerted to 67,3% of uninjured, during the first 24-72 hours since getting the injury-16%, after 3 days and more-12%. 18,3% of uninjured needed additional surgical remanipulation of the wound (after 2 weeks and more), satisfactory quality of conducted antimicrobial therapy at the medical institutions at the place of primary ophthalmological cure; only 5,3% of uninjured had infectious complications, low effectiveness of removing of malignant particles during the primary surgical manipulation outside of the special ophthalmological department(only 42,1 % had the splinters of the removing, in other 57,9% of cases the removing of malignant particle wasn`t done), connected with the gross eyeball injures and small-size splinters-within 0.5-1,0 mm; low percentage of the primary enucleation-is 2,4%; high frequency of bilateral eye injury-21,3% of wounded.

Conclusion. Ensuring of comprehensive specialized ophthalmological ministration has to be done due to timely evacuation of uninjured to the specialized medical institutions (during the first 12 hours) or the strengthening of hospitals in the disaster zone and the joint area by the team of specialized medical care, by staffed high qualified specialists-ophthalmologists surgeons with the proper instrument ware for the ensuring of work in the autonomous conditions.

Keywords: Road traffic accident, traffic injury, damaging factor, organ of vision.

Автодорожный травматизм – это травмы, происшедшие в результате дорожно-транспортных происшествий.

Автоавария, или дорожно-транспортное происшествие (ДТП) — событие, возникшее в процессе движения по дороге транспортного средства и с его участием, при котором погибли или ранены люди, повреждены транспортные средства либо причинен иной материальный ущерб.

Дорожно-транспортные происшествия являются одной из причин значительных трудопотерь из-за длительного пребывания пострадавших граждан в стационаре и переводе их на группу инвалидности. Это категория больных с травмами скелета, включая мозговой и лицевой череп. При этом чаще пострадавшими являются лица в возрасте 25-30 лет, т.е наиболее трудоспособного возраста. В таких случаях у пострадавших в ДТП наиболее часто (60%) отмечаются сочетанные травмы, включая повреждения различных отделов черепа, мягких тканей, сосудов и нервов. [3]

Распределение пострадавших с травмами лицевого и мозгового отделов черепа в результате дорожно-транспортных происшествий в зависимости от пола

Соотношение числа и статуса анализируемых пострадавших в ДТП

Распределение пострадавших в ДТП пешеходов в зависимости от пола

Распределение водителей с травмами лицевого и мозгового отделов, пострадавших в ДТП, в зависимости от пола

Около 30% случаев повреждения органа зрения сопровождает травма трех, четырех и более анатомических областей, что создает трудности при определении хирургической тактики у таких пострадавших. Синдром взаимного отягощения повреждений различных анатомических областей, многообразие, тяжесть и быстрота развития патологического процесса затрудняют диагностику сочетанной травмы глаза, в результате чего многие пострадавшие в связи с необходимостью оказания им медицинской помощи по жизненным показаниям, получают специализированную офтальмологическую помощь не сразу, а спустя несколько дней и даже недель, что ведет к утрате зрения пострадавшими. Лечение в таких случаях чаще всего оказывается бесперспективным, в результате чего растет инвалидность по зрению. Поздняя диагностика глазной патологии в сочетанных травмах отмечена более чем в 50% случаев. [4]

Участие смежных специалистов в лечении травм глаза находится в интересах как пациента, так и врача. Такой подход дает больше шансов на полное выздоровление. [1]

В зависимости от вида травмы к процессу лечения (помимо офтальмологов) могут привлекаться и врачи других специальностей. Это особенно актуально при травмах лица или головы. Тогда может потребоваться помощь и офтальмолога, и челюстно-лицевого хирурга, и оториноларинголога.

Однако в эту команду могут также входить анестезиологи, рентгенологи, нейрохирурги, травматологи и ряд других специалистов. Их консультации необходимы, например, в случае автомобильных катастроф.

Источники травм глаза по данным Американского общества глазной травмы

Организация медицинской помощи и лечения пораженных с повреждениями органа зрения при сочетанных травмах является одной из наиболее актуальных задач офтальмологии.

Для определения тактики и стратегии лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой органа зрения, необходимо использовать следующие общепринятые и специальные методы исследования:

1. сбор и изучение анамнеза повреждения

2. общеклинические

3. специальные офтальмологические

4. дополнительные.

Определение остроты зрения проводится с помощью таблиц Сивцева-Головина или проектора знаков. Поле зрения регистрируется на шаровом периметре с тестовыми объектами 2-4 мм яркости объекта. Объективные методы включают метод фокального бокового освещения для осмотра переднего отдела глаза и биомикроскопию, офтальмоскопию прямым и обратным ручным электрическим офтальмоскопом. Для изучения функционального состояния зрительно-нервного анализатора до и после операции применяется комплекс электрофизиологических методов исследования. [2] Результаты этих исследований служат одним из критериев оценки степени изменений органа зрения в комплексе с посттравматической патологией для определения лечебной тактики и прогнозирования ожидаемого результата. Для уточнения локализации инородного тела в заднем полюсе глаза используется метод компьютерной томографии, рентгенологические исследования и УЗИ глаза. Критериями тяжести повреждения органа зрения явились анатомические изменения и функциональное состояние глаза.

В Клинике глазных болезней при Клиническом центре Сербии в Белграде проводилось исследование, в которое были включены пациенты с двусторонним (билатеральным) поражением глаз в результате ДТП (36 больных, 72 глаза), госпитализированных в клинику в 2000-2008 годах.

Проведен анализ данных проходивших лечение в связи в билатеральной травмой глаз за указанный девятилетний период (23 мужчины, соотношение мужчин к женщинам составило 1,8:1, средний возраст 33,9 лет).

Распределение пациентов по роду занятий

Чаще всего пострадавшие были либо пассажирами, находившимися на переднем сидении (20 человек, 55,6%), реже  водителями (15 человек, 41,7%). Отметим, что  только в одном случае (2,7%) пострадавший был пассажиром, находившимся на заднем сидении справа.

В 33 случаях (91,7%) пациенты не использовали ремни безопасности, в 18 (50,0%) – находились в состоянии алкогольного опьянения.

Чаще всего наблюдали проникающие ранения и контузионные разрывы фиброзной капсулы глазного яблока (66,7%). Закрытая травма глаза диагностирована на двух глазах одного пациента (2,8%).

В 22 случаях (30,5%) травма сопровождалась повреждением вспомогательного аппарата глаза.

Острота зрения на момент выписки и при последующих осмотрах

Выводы

Травма органа зрения при ДТП имеет следующие особенности:

· доминирование проникающих ранений глазного яблока, сочетанных с травмами головы (38,7%), травмами конечностей (18,3%) и травмами позвоночника (16,3%)

· относительно равный процент проникающих ранений глаза с наличием инородного тела (38,7%) и проникающих корнеосклеральных ранений (36,7%). Также высокий удельный вес проникающих ранений роговицы (24,3%)

· полиморфизм повреждений глазного яблока, выражающийся в сочетании травматических изменений оптических сред, имеющихся практически у всех больных с тяжелыми повреждениями зрительного анализатора

· относительно невысокий удельный вес инфекционных осложнений (5,3%)

Не смотря на проводимое адекватное хирургическое лечение, в большинстве случаев зрительные функции не превышают 0,4. В 18,8% случаев травма завершается не только потерей функций, но и глазного яблока. Эти результаты могли бы быть лучше в 50,6% случаев при своевременном оказании пострадавшему квалифицированной офтальмологической помощи [6]

Главные факторы риска билатеральной травмы глаза при ДТП:

1. нахождение на переднем сидении транспортного средства

2. отказ от использования ремней безопасности

3. состояние алкогольного опьянения. [1]

При анализе специфики оказания офтальмологической помощи пострадавшим при ДТП выявлены следующие особенности:

· офтальмохирургическая помощь была оказана в, относительно, короткие сроки: в первые 24 часа с момента травмы её получили 67,3% пострадавших; в срок 24-72 часа с момента травмы - 16% и спустя 3 дня и более - 12%. 18,3% пострадавших потребовалась дополнительная хирургическая реобработка ранения (в условиях Института, спустя 2 недели и более)

· удовлетворительное качество проведенной противомикробной терапии в медицинских учреждениях по месту оказания первичной офтальмологической помощи. Как было отмечено выше, только у 5,3% пострадавших отмечались инфекционные осложнения

· низкая эффективность попыток удаления инородных тел в ходе первичной хирургической обработки вне специализированного офтальмологического отделения (осколки удалены лишь у 42,1% указанных больных, в остальных 57,9% случаев удаление инородного тела не производилось), связанная с грубыми повреждениями глазного яблока, а также небольшими размерами осколков - в пределах 0,5 - 1,0 мм

· низкий процент первичной энуклеации - 2,4%

· высокая частота двусторонней травмы глаз - 21,3% раненых. [6]

Эффективная борьба с дорожно-транспортным травматизмом и его последствиями возможна только при комплексном подходе, включающем как повышение безопасности дорожного движения, так и улучшение качества оказываемой медицинской помощи начиная с места происшествия и кончая специализированными лечебными учреждениями. Особого внимания требует проблема дорожно-транспортного травматизма у детей.

Обеспечение оказания исчерпывающей специализированной офтальмологической помощи должно осуществляться за счет своевременной эвакуации пострадавшего в специализированные лечебные учреждения (в первые 12 часов) или усиления лечебных учреждений в зоне катастрофы и прилегающих к ней районах бригадами специализированной медицинской помощи, укомплектованными высококвалифицированными специалистами-офтальмохирургами с соответствующим оснащением для обеспечения работы в автономных условиях [6]

Список литературы

1. Vanessa Caceres Комплексный подход к лечению травм глаза. Международный журнал для офтальмологов “Eyeworld”, том 3, номер 2, 2010 г.

2. Глазные болезни: Учебник/Под. ред. В.Г.Копаевой. – М.: Медицина, 2002. - 560 с.

3. Голубев С.Ю. Травма обоих глаз в дорожно-транспортных происшествиях. Пассажиры страдают чаще. Анализ ДТП за 9 лет. Раздел международного офтальмологического портала Орган зрения www.organum-visus.ru, 2010 г.

4. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Современная офтальмотравматология. – М.: Медицина, 2007. – 256 с.

5. Ластовецкий А.Г., Дейнеко Д.А., Лебедев М.В. Выявление некоторых механизмов повреждающего фактора при наезде автомобиля на пешехода при осуществлении судебно-медицинской экспертизы. "Социальные аспекты здоровья населения" Научный электронный журнал 2013. -№3.т.31. -26с http://vestnik.mednet.ru/content/view/338/30

6. Ластовецкий А.Г., Дейнеко Д.А. Некоторые критерии экспертной оценки травмы при дорожно-транспортных происшествиях //Вестник новых медицинских технологий Электронное издание. - Тула. - 2012.-№1. http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2012-1/4173.pdf (Ж., рек. ВАК).

7. Нурмамедов Рашад Акиф оглы Особенности клинического течения сочетанной травмы глаза, последовательность оказания первой помощи и пути реабилитации при катастрофах и экстремальных ситуациях. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2009 г.

8. Словарь русского языка. Москва:Русский язык; 1986.С. 394.