Белов А.В.

ДГМА

Плевродез в симптоматическом лечении синдрома плеврального выпота и пневмоторакса

Синдром плеврального выпота является осложнением многочисленных заболеваний, лечением которых занимаются специалисты различных медицинских профилей, как хирургических так и терапевтических. Клинические проявления синдрома, обусловленные сдавлением легочной ткани, уменьшением жизненной емкости лёгких, смещение органов средостения, такие как, одышка при физической нагрузке и в покое, боли в грудной клетке, значительно ухудшают качество жизни пациентов. Постоянная элиминация из организма вместе с плевральным экссудатом большого количества белка и электролитов, иммунокомпетентных клеток приводит к прогрессирующему истощению больных. В этих условиях актуальными являются меры, направленные на купирование тягостных симптомов: периодические плевральные пункции, дренирование плевральной полости и т. д. По этим причинам все большее распространение находит так называемая склерозирующая терапия, методы которой относительно просты и дают достаточно высокий паллиативный эффект .

На базе областного торакального центра 16 ГКБ г. Днепропетровска за последнии годы методика плевродеза была выполнена у 12 больных при различных патологиях плевральной полости, из них: 4-женщины, 8-мужчин, в возрасте от 43лет до 78 лет. У 5 больных плевродез применен всвязи с пневмотораксом, оперативное лечение которого было невозможно из-за сопутствующей патологии. По поводу двустороннего хилоторакса, развившегося на фоне обширных метастазов в лимфоузлы средостения, плевродез был выполнен у одного больного. Также плевродез выполнялся у больных с плевритом на фоне рака молочной железы, посттравматическим плевритом, стойким гидротораксом на фоне сердечной патологии, при мезотелиоме.

Методики проведения плевродеза выбирались индивидуально в каждом конкретном случае. Критериями выбора методики были: функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных, степень дыхательной недостаточности, причина возникновения плеврита и доступность выполнения методики. Применялись инсуфляция талька и введение блеомицина. Способы введения веществ также применялись различные: при пункции (блеомицин) и после дренирования плевральной полости, введение талька производилось при помощи аппарата для плевродеза при поддержки торакоскопии. Торакоскопия выполнялась под местной анестезией, а видеоторакоскопия с биопсией под эндотрахеальным наркозом.

При контроле отделяемой жидкости по дренажу на 3 сутки (вне зависимости от вводимого склерозанта) экссудация была менее 100 мл/сут. Дренаж удалялся на 4-5 сутки. В случаях гидропневмоторакса дренаж оставался на более длительный срок, что связано с нарушение герметичности плевральной полости(напомним, что плевродез в этих случаях применялся у ослабленных больных с выраженной дыхательной или сердечной недостаточностью, с большим операционным риском). Естественно, что в этих случаях процедура проводилась под местной анестезией, под контролем торакоскопа. У больного с двустронним гидротораксом на фоне сердечной патолгоии после выполнения плевродеза с второй стороны (плевродезы проводились с разницей в 7 дней) наблюдалось усиление явлений сердечной недостаточности на фоне отсутствия жидкости в плевральной полости, которые были купированы медикаментозным лечением. При этом дренаж, после второго плевродеза был удален через 7 дней (при первом плевродезе – через 3 дня).

Во всех случаях наблюдался положительный результат подтверждаемый рентгенологически, он выражался в развитии спаячного процесса и прекращении экссудации, в ряде случаев, в значительном снижении экссудации, позволяющей больному значительно увеличить период между пункциями, уменьшить количество экссудата эвакуированного при этом, улучшить общее состояние больных в результате уменьшения явлений дыхательной недостаточности, а в случае двустороннего хилоторакса и уменьшения потерь питательных веществ и лимфоцитов.

При сравнении методик использованных при проведении плевродеза, можно отметить, что эффективность проведения плевродеза выше при использовании дренирования плевральной полости. При практически одинаковой эффективности проведения плевродеза тальком и блеомицином можно отметить некоторые плюсы и минусы обоих вариантов.

Введение блеомицина технически не представляет никаких трудностей у предварительно дренированного больного, не требует поворотов больного для равномерного распространения раствора по плевральной полости, отсутствует болевой синдром, как при использовании антибиотиков тетрациклинового ряда.

Однако, несмотря на приведенные положительные моменты, широкое использование блеомицина затрудненное из-за его высокой стоимости.

Проведение химического плевродеза тальком при высокой эффективности имеет свои недостатки: 1) болевой синдром и небходимость назначения анальгетиков; 2) наличие как минимум торакоскопа и аппарата для плевродеза( использование других способов инсуфляции талька или инстиляции его в растворе новокаина значительно снижает его эффективность).

Таким образом плевродез в сочетании с видеоторакоскопией при различных патологиях плевральной полости является простым, безопасным и достаточно эффективным методом паллиативного лечения, позволяющим добиться купирования симптомов выпота и в большинстве наблюдений предупредить рецидивы накопления жидкости в плевральной полости.

В заключение можно отметить, что показаниями к выполнению видеоторакоскопии являются плевриты неясной этиологии, злокачественные плевриты, новообразования плевры, пневмотораксы различного происхождения. В уточнение показаний к плевродезу нуждаются стойкие гидротораксы развившиеся вследствии сердечной патологии.

Выполнение видеоторакоскопии нецелесообразно при наличии спаечного процесса в плевральной полости и низких функциональных показателях больного.