Корпусенко І.В.

Дніпропетровська державна медична академія

Торакоскопія при зупинці кровотечі з міжреберної артерії

Історія торакоскопії починається з 1910 року, коли Jacobaeus H.C. уперше застосував для огляду плевральної порожнини цистоскоп. При травмах торакоскопія була вперше використана Branco в 1946 р. для діагностики проникаючих поранень грудної клітини. У подальшому періодично зустрічалися роботи із застосування торакоскопії в діагностиці поранень і травм грудей, що головним чином було обумовлено технічними обмеженнями (Jaekson А.М. еt аl., 1976, Jones J.W. еt аl., 1981, Helling Т.S. еt аl., 1989).

У гемодинамично стабільних пацієнтів джерела триваючої внутришньоплевральної кровотечі можуть бути безпечно й ефективно оцінені торакоскопічно. Більше того, відеоторакоскопія дозволяє хірургові зупинити кровотечу за допомогою мінімально інвазивних методів: кровтеча з міжреберних судин може бути зупинена накладенням ендокліпс або ендошвів (Graber G.М., 1993) або електрокоагулятором (Jones J.W. еt аl., 1981), а кровотеча з паренхіми легенів - ендостеплерами (Graber G.М., 1993). При коагуляції перевага віддається біполярному електрокоагулятору, тому що він запобігає ретракції міжреберних м'язів і судин і тим самим дозволяє контролювати джерело кровотечі.

Рання евакуація гемотораксу є основним засобом профілактики виникнення згорнувшогося гемотораксу і емпієми плеври (Helling T.S. еt аl., 1989, Jones J.W. еt аl., 1981), а також створення оптимальних умов для дренування плевральної порожнини й розправлення легені (Mancini M. еt аl., 1993). Показано, що близько 18% гемотораксів, які спочатку лікувалися дренуванням плевральних порожнин, формують згорнувшийся гемоторакс, а 39% з них вимагають хірургічного лікування (Helling T.S. еt аl., 1989). У ході торакоскопії в 93% випадків згорнувшийся гемоторакс був успішно евакуйований з використанням звичайних отсосів і затискачів (Wong M.S. еі аl., 1996).

Торакоскопія має ряд інших використань у лікуванні поранень і травм грудей, до них відносяться втручання з приводу емпієми плеври (O`Brien еt аl., 1994, Ridley Р.D., Braimbridge M.V., 1991), тривалого пневмотораксу (Kaiser L.R, 1994, Wong M.S. еt аl., 1996).

Метою даного дослідження з'явилося визначення ефективності застосування зупинки кровотечі з міжреберної артерії шляхом перкутанного чрезплеврального прошивання з торакоскопчною підтримкою.

Матеріалом для дослідження служили власні спостереження застосування перкутанного чрезплеврального прошивання міжреберної артерії з торакоскопічною підтримкою.

Втручання проводилися у гемодинамічно стабільних пацієнтів. Всі втручання виконувалися в операційній у положенні на здоровому боці. За допомогою троакара виконувався торакоцентез, далі через гільзу троакару у плевральну порожнину вводився торакоскоп.

Дана методика нами була застосована у 3 поранених з ізольованим колото-різаним проникаючим пораненням грудей і 2 з колото-різаними торакоабдомінальними пораненнями. Дані поранення супроводжувалися розвитком закритого гемопневмотораксу. Всім пораненим в умовах операційної плевральна порожнина на стороні поранення була дренована в II й в VII міжребір'ях. У процесі динамічного спостереження в поранених відзначене надходження 250 і більше мілілітрів рідкої крові за годину, що з'явилося показанням для проведення торакоскопії, у результаті якої була досягнута остаточна зупинка внутрішньоплевральної кровотечі з ушкодженої міжреберної артерії.

У потерпілих із закритими ізольованими (2 спостереження) і сочетанними (З спостереження) ушкодженнями грудей в приймальному відділенні був діагностован закритий гемопневмоторакс, що вимагав дренування плевральної порожнини в II й в VII межребер`ях. У одного потерпілого була діагностована триваюча внутрішньоплевральна кровотеча (по дренажу в VII міжребір`ї надходило більше 250 мол рідкої крові, проба Рувілуа-Грегуара позитивна), що зажадало проведення лікувальної торакоскопії за невідкладними показниками й зупинкою кровотечі з міжреберної артерії шляхом перкутанного чрезплеврального прошивання, що стало остаточним методом лікування. У всіх інших випадках, при динамічному спостереженні були виявлені ознаки згорвувшогося гемотораксу. Для усунення згорнувшегося гемотораксу потерпілим було виконано торакоскопічне відмивання й видалення згортків крові. Після видалення згортків крові було виявлено, що з ушкодженої відламками ребер міжреберної артерії відновилася помірна кровотеча. Спроба зупинки кровотечі шляхом коагуляції мала успіх у двох потерпілих. В інших потерпілих була застосована методика перкутанного чрезплеврального прошивання міжреберної артерії. Кровотеча була зупинена.

Всі торакоскопічні операції доповнювалися дренуванням плевральної порожнини.

Таким чином, зупинка внутрішньоплевральної кровотечі із застосуванням торакоскопії є методом вибору в гемодінамічно стабільних пацієнтів. Крім того, ускладнення травми грудей, включаючи згорнувшийся гемоторакс і пневмоторакс, що зберігається тривалий час, можуть лікуватися в ході торакоскопії. Досвід застосування торакоскопії при діагностиці й лікуванні поранень і травм грудей, дозволяє зробити висновок про те, що цей метод малотравматичний, точний, мінімально інвазивний і потенційно економічно ефективний. По мірі нагромадження досвіду й подальшого технічного прогресу буде усе більше зростати роль лікувальної торакоскопії.