Значение особенностей побочного действия сердечных гликозидов
На протяжении десятилетий сердечные гликозиды наряду с диуретиками были практически единственными средствами, которые позволяли облегчить жизнь больным застойной сердечной недостаточностью. Однако, при применении сердечных гликозидов могут возникать определенные проблемы. При некоторых состояниях изменяется фармакокинетика и фармакодинамика сердечных гликозидов. Снижение клубочковой фильтрации вызывает замедление выведения дигоксина: в результате его концентрация в плазме превышает терапевтическую. В то же время наличие почечной недостаточности не отражается на выведении дигитоксина. Перитонеальный диализ и гемодиализ существенно не влияют на выведение сердечных гликозидов, но могут снижать уровень калия в организме, способствуя проявлению аритмогенного действия сердечных гликозидов. При гипертиреозе концентрация сердечных гликозидов в крови снижается в результате повышенной их биотрансформации, а при гипотиреозе наблюдаются обратные изменения.
У пожилых людей повышается
чувствительность к сердечным гликозидам. Увеличению их концентрации в крови способствует
снижение клубочковой фильтрации и уменьшение мышечной массы (основное депо
сердечных гликозидов). Чувствительность к сердечным гликозидам повышается также
при гипоксии на фоне заболеваний легких. Поэтому в последнее время
высказывается сомнение в необходимости постоянного приема сердечных гликозидов
при хронической сердечной недостаточности, учитывая высокую частоту
дигиталисной интоксикации, риск которой увеличивает гипокалиемия на фоне
диуретической терапии. Однако было бы неправильным ограничивать показания к
назначению сердечных гликозидов только тахисистолической формой мерцания
предсердий, несмотря на отсутствие достоверных сведений о выживаемости больных
застойной сердечной недостаточностью.
Многоцентровые
плацебо-контролируемые
исследования, проведенные в последние годы, показали, что прекращение
приема сердечных гликозидов у больных, получавших их в сочетании с
диуретиками, ведет к развитию
декомпенсации сердечной деятельности.
Токсическое действие сердечных
гликозидов.Сердечные
гликозиды потенциально являются одними из самых токсичных препаратов. Они имеют
исключительно малый терапевтический индекс - токсическая доза составляет 50-60%
от терапевтической. У каждого четвертого больного,
принимающего препараты сердечных гликозидов, отмечаются симптомы отравления.
Причинами этого могут быть:
1) низкий терапевтический индекс;
2) несоблюдение имеющихся принципов
использования сердечных гликозидов; 3) комбинация с другими препаратами:
- при использовании сердечных
гликозидов совместно с диуретиками происходит потеря калия, способствующая
гипокалийгистии, что значительно снижает порог возбудимости кардиомиоцитов, что
приводит к нарушению сердечного ритма;
- совместное применение препаратов
сердечных гликозидов с глюкокортикоидами также ведет к потере калия и нарушению
ритма сердечных сокращений;
4) тяжелые поражения печени и почек
(места биотрансформации и экскреции гликозидов);
5) индивидуальная высокая
чувствительность больного к сердечным гликозидам, особенно при инфаркте миокарда.
Механизм развития интоксикаций сердечными гликозидами заключается в том,
что токсические концентрации сердечных гликозидов нарушают функцию калий-натриевого насоса, существенно снижая активность
мембранной АТФ-азы. Ингибирование фермента приводит: а) к нарушению возврата
ионов калия в клетку, к накоплению в ней ионов натрия, что способствует
повышению возбудимости клетки и развитию аритмий; б) к увеличению входа и
нарушению выхода ионов кальция, что реализуется гиподиастолией, ведущей к
уменьшению сердечного выброса.
Симптомы интоксикации делят на:
I.
Кардиальные симптомы интоксикации: брадикардия, атриовентрикулярные блокады,
экстрасистолия.
II.
Внекардиальные (экстракардиальные) симптомы интоксикации:
1. Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, тошнота, рвота,
боли в животе
(наиболее ранние симптомы интоксикации).
2. Неврологическая симптоматика: адинамия, головокружение, слабость, головная боль, спутанность сознания, афазия, нарушение цветоощущения, галлюцинации, "дрожание предметов" при их рассматривании, падение остроты зрения.
Профилактика интоксикации сердечными
гликозидами: 1.
Соблюдение принципов назначения сердечных гликозидов и индивидуализация лечения
больного. 2. Рациональная комбинация сердечных гликозидов с другими
лекарственными средствами. 3. Постоянный контроль ЭКГ (удлинение интервала РQ, появление аритмий). 4. Диета, богатая
калием (курага, изюм, бананы, печеный картофель), назначение препаратов калия:
панангин и др.