Воропай А.Ю.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Интерстициальный цистит: сложности диагностики

Хронический цистит–широко распространенное заболевание, в основном поражающее женщин. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли в надлобковой области, учащенное, неотложное мочеиспускание с или без гематурии с частыми обострениями и ремиссиями. В большинстве случаев, анализы мочи выявляют наличие белых и красных кровяных телец, в то время, как положительные бактериологические анализы культуры подтвердят инфекционную причину цистита. Тем не менее, если у пациента культура мочи негативна, с или без клеток, должен подозреваться интерстициальный цистит (ИЦ). Недостаточность осведомленности об И.Ц. врачей или использование не подходящего диагностического подхода может приводить к удлинению периода от начала заболевания до

его диагностирования [1,2].

До сих пор не существует точного определения И.Ц., т.к. клиническая симпто-

матика и гистологические черты не специфичны. Этот диагноз является исключительно синдромным диагнозом, который может быть основан только на совокупности хронических мочеиспускательных симптомов, стерильной и цитологически негативной моче, характерных цистоскопических находок и исключении других заболеваний.

Диагноз И.Ц. требует тщательного анамнеза, цистоскопии под анестезией с гидро-

дистензией и глубоких биопсий стенки [3].

И.С. первично встречается у женщин (80-85%) и типичные симптомы: уча-

щенные, неотложные позывы к мочеиспусканию, никтурия и боль в нижней облас-

ти живота [4,5]. Эта боль обычно связана с областью мочевого пузыря и уменьшается после мочеиспускания. У многих пациентов имеются периоды ремиссии и обострения этого хронического состояния. Симптомы могут нарастать в предменструальный период у половины страдающих пациенток. Цистоскопически ИЦ характеризуется петехиальными слизистыми геморрагиями (гломеруляциями) после проведения гидравлического растяжения мочевого пузыря. Тяжелые формы И.Ц. связаны с уменьшением емкости мочевого пузыря и в редких случаях с класси-

ческой Гуннеровской язвой [4,5].

Нет общепринятого решения о необходимости биопсии мочевого пузыря для

диагностики ИЦ. Тем не менее, за последние годы глубокие биопсии мочевого пу-

зыря были расценены как первоначальные для диагностики, т.к. они исключают другие заболевания (например: карциному и туберкулез) в то время, как подтвер-

ждают наличие отклонений, характерных для ИЦ [6,7,8].

Не удивляет, что является тяжелой задачей точно оценить преобладание и

встречаемость заболевания, для которого диагноз не точно определен. Соответ-ственно имеется незначительное количество опубликованных эпидемиологических исследований, в которых результаты разняться. В Финском исследовании распрост-

раненность составила 18.1 на 100 000 женщин и 10.6 на 100 000 во всей популяции

с ежегодной встречаемостью 1.2 случаев на 100 000. В Нидерландах, Bade et al. под-

считали встречаемость 8-16 случаев на 100 000 женщин. Недавнее исследование в

США показало более широкую распространенность 52-67 случаев на 100 000 жен- щин [1].

На основании появления цистоскопического исследования в общем выделяют

два типа И.Ц.: классический язвенный вариант и ранний не язвенный вариант. Johansson и Fall провели анализ 210 пациентов, 146 с язвенным типом и 64 с не яз-

венным; средний возраст группы с язвенным типом составил 57 лет, второй группы-

38 лет, предполагая, что последний тип может быть ранним проявлением И.Ц.

При втором типе подслизистые геморрагии - гломерруляции отмечались

у 90 % пациентов в то время, как слизистые надрывы наблюдались в 83%. К тому же, у большинства наблюдались умеренные воспалительные изменения, но отек и расширенные сосуды отмечались часто.

При язвенном типе, воспалительные изменения были ограничены lamina prop- ria у ≈ 90% пациентов. Значительный фиброз детрузора определялся только у 10% пациентов. Изъязвления обычно были клиновидной формы, с протяженностью вниз

к lamina propria и обычно не достигали большой глубины, не глубже mucosae mus-

cularis. Уротелий также или отсутствовал, или был смещен над поверхностью [9,10].

Воспалительный инфильтрат, видимый при И.Ц. преобладающе состоял из

Т-лимфоцитов, с тем большим количеством плазматических клеток, чем выраженей

степень воспаления. Подслизистое воспаление ассоциируется с «обнаженным » эпителием, образованием язв и пиурией. Утолщение эпителия и основной мембра-

ны, подслизистый отек, сосудистая эктазия, фиброз и воспаление детрузорных мышц могут также иметь место, но не являются специфичными для И.Ц. Было опре- делено увеличение количества макрофагов, активированных лимфоцитов и сосудис-

тых эндотелиальных клеток, выражающих молекулы HLA класс ΙΙ в пределах под-

слизистого слоя.

Диагностическая ценность подсчета количества тучных клеток – предмет про-

тиворечий. Larsen et al. обнаружили значительное увеличение в количестве тучных

клеток в пределах мышечных волокон детрузора у пациентов с И.Ц. Lynes et al. об-

наружил тесную взаимосвязь между плотностью тучных клеток в детрузоре, особен-

но дегранулированных, и степенью повреждения эпителия, подслизистого воспале- ния, изъязвления эпителия, пиурии, и ответа на лечения [11,12,13]. Тем не менее, недавние ис- следования показали, что подсчет числа тучных клеток бесполезен в оценке И.Ц. и не позволяет подтвердить или исключить диагноз И.Ц. К тому же, ультраструктурные анализы всех тканевых компонентов не подтвердил первичной роли тучных клеток или селективного дефицита ГАГ слоя.

Клетки эпителия пораженной и здоровой ткани пузыря обычно позитивно окрашиваются на Ig A, которые могут фокально или диффузно вовлекать все слои

эпителия. Окрашивание на Ig E коррелирует с наличием тучных клеток и наблюда-

ется в < 2% случаев, также указывая на то, что тучные клетки не имеют решающей роли в патогенезе болезни. Плотность эозинофилов в биопсиях мочевого пузыря

была одинаково низкой и схожей у пациентов с И.Ц. с контрольными пациентами.

Lynes et al. не обнаружили никакого доказательства связи между эозинофилами и

воспалительным процессом при И.Ц [9,10].

Электронная микроскопия показывает расширение интерстиция между уроте-

лиальными клетками. Elbadawi et Light обнаружили отчетливые соединение профи-

лей гладкомышечных клеток, повреждение внутренних сосудов и нервов в мышеч-

ном и подслизистом слоях. Дискогезивный уротелий определялся в поврежденных

и менее заметно в не поврежденных образцах пузыря. Отмеченный отек различных

тканевых элементов и клеток оказался обычным. Изменения в уротелии разорвали

непроницаемый барьер. Сосудистые повреждения с вовлечением эндотелиальных клеток обусловили замедление микроциркуляции. Изменения нервов включали в се-

бя дегенеративные и регенеративные черты [9,10].

Не следует также сбрасывать со счетов диагностическую ценность проблем-

ного индекса и данных теста калиевой стимуляции, который во многих странах

Европы включен в золотой стандарт диагностики ИЦ.

Для диагностики ИЦ в клинической практике симптомный и проблемный индекс ИЦ O'Leary-Sant доказал свою полезность. Он состоит из вопросов, относящихся к выраженности симптомов и проблемам пациентов [14,15,16].

Индекс также применим для документирования течения болезни и эффективности терапевтических мероприятий. Незаменимую информацию для клиницистов дает дневник мочеиспусканий.(7-дневные записи, содержащие всю информацию о приеме жидкости и мочеиспусканиях).

Таким образом, можно сделать вывод из этих данных, что ИЦ является по-

прежнему диагнозом исключения. И возможно, по своей природе это мультифак-

торное заболевание с иммунным компонентом, пусковым механизмом которого

является перенесенная в анамнезе инфекция мочевого тракта. Хотя это требует

дальнейшего подтверждения.

Список литературы:

1. Curhan G.C., Speizer F.E., Hunter D.J./ Epidemiology of interstitial cystitis:

a population based study.// The journal of urology.-1999.-V.161.-P. 549-552.

2. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Липский В.С. Диагностика и лечение интерсти- циального цистита у женщин.//Саратов. Приволжское книжное издательство -2001.-190 с.

3. Holm-Bentzen M., Nordling J., Hold T./ Etiologic and pathogenetic theories in interstitial cystitis. In: Hanno P.M., Staskin D.R.:// Interstitial cystitis. Springer Verlag: London.-1990.-P. 63-77.

4. Messing EM, Stamey TA: Interstitial cystitis: early diagnosis, pathology and treatment. Urology 1978; 12: 381-392

5. Sant GR, Meares EM. Interstitial cystitis: pathogenesis, diagnosis, and

treatment. Infections in Urology 1990: 24-30

6. Larsen S, Thompson S.A., Hald T.et al. Mast cell in interstitial cystitis. B J Urol

1982; 54: 283-6

7. Lynes W.L., Flynn S.D., Shortliffe L.D., et al. Mast cells involvement in intersti-

tial cystitis. J Urol 1987; 138: 746-52

8. Dundore P.A., Schwartz A.M., Semerjian H. Mast cell counts are not useful in

the diagnosis of nonulcerative interstitial cystitis. J Urol 1996; 155: 885-887

9. Elbadawi A.E., Light J.K. Distinctive ultrastructural pathology of

nonulcerative interstitial cystitis: new observations and their potential significance in

pathogenesis. Urol Int 1996; 56: 137-62

10. Aldenborg F, Fall M, Enerbäck L. Proliferation and transepithelial migration of mucosal mast cells in interstitial cystitis. Immunology 1986; 58: 411-416

11. Hanash KA, Pool TL: Interstitial and hemorrhagic cystitis: Viral, bacterial

and fungal studies. J Urol 104: 705, 1970

12. Haarala M., Jalava j., Laato M., Kiiholma P., Nurmi M., Alanen A., Absence of

bacterial DNA in the bladder of patients with interstitial cystitis. J Urol 1996; 156:1843-5

13. Duncan JL, Schaeffer AJ. Do Infectious Agents Cause Interstitial cystitis.

Urology 1997; 49: 48-51

14. Johansson SL, Fall M. Clinical features and spectrum of light microscopic

changes in interstitial cystitis. J. Urol 1989; 143: 1118-1124

15. Elbadawil A. Interstitial cystitis: A critique of current concepts with a new proposal for pathologic diagnosis and pathogenesis. Urology 1997; 49 (5a): 14-40

16.Sant GR, Hanno PM. Interstitial cystitis: current issues and controversies in diagnosis. Urology 2001; 57 (6 Suppl 1): 82-88