О ПЕРВИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА
У ДЕТЕЙ
Причиной острых заболеваний органов брюшной полости у детей нередко является патология большого сальника. Заболевания большого сальника могут быть первичными или вторичными. К первичным относят идиопатический оментит и заворот сальника, а к вторичным – оментиты при наличии первичного воспалительного очага в брюшной полости, пострезекционный, посттравматический, либо вследствие инфицирования большого сальника при перфорации полого органа желудочно-кишечного тракта.
Наибольший интерес в практике детской хирургии представляет первичный оментит и заворот большого сальника. Данные литературы, касающиеся этиологии, патогенеза, клиники и диагностики данной патологии у детей немногочисленны и порой противоречивы. Большим количеством наблюдений располагают хирурги среди взрослых больных.
За последние 20 лет на лечении в клинике
детской хирургии находилось 12 детей в возрасте от 3 до 14 лет с первичными
заболеваниями большого сальника. У 7 пациентов наблюдался первичный оментит, у
5 – заворот большого сальника.
В этиологии
первичных оментитов у детей основную роль отводят гемато- и лимфогенному заносу
инфекции. Что касается этиологии заворота большого сальника в детском возрасте,
то здесь выделяют как предрасполагающие, так и разрешающие причины в
возникновении данной патологии. К предрасполагающим причинам чаще относят
анатомические особенности большого сальника, причем его правой половины,
заключающиеся в образовании отшнуровавшейся концевой пряди в виде лепестка.
Разрешающими причинами могут стать усиленная перистальтика кишечника, нарушение
кровообращения застойного характера, резкое перемещение тела, быстрое
напряжение мышц при поднятии тяжестей.
Все дети
поступили в клинику с диагнозом острый аппендицит. Давность заболевания у
больных с первичными заболеваниями сальника к моменту поступления в стационар
составила от 1 до 4 суток. У всех пациентов анамнестические данные и
клинические проявления заболевания были очень сходны с началом развития
приступа острого аппендицита. Узконаправленный сбор анамнеза при первичном
оментите позволил установить, что дети незадолго до поступления в клинику
перенесли острую респираторную вирусную инфекцию (3 больных), ангину (2
пациентов), в одном случае имелось указание на ушиб передней брюшной стенки.
Анализ собственных наблюдений позволил выделить две формы клинического течения первичного оментита: острую и подострую. Острая форма оментита (5 детей) с давностью заболевания от 12 часов до 2 суток, характеризовалась постоянными болями в животе. Боль чаще всего локализовалась в эпигастральной или околопупочной областях и усиливалась при резкой перемене положения тела, быстрой ходьбе. Температура тела достигала 38-39° С. У 4 больных отмечалась двукратная рвота, у 1 – жидкий однократный стул.
У всех 5 пациентов имелись симптомы интоксикации. В 3 случаях при пальпации живота выявлялся болезненный инфильтрат без четких контуров в эпимезогастральной области или справа от пупка. У 4 детей определялись симптомы раздражения брюшины. В общем анализе крови у всех больных с острым течением выявлялись лейкоцитоз (до 20´109/л) и увеличение СОЭ.
Подострое течение оментита отмечено у 2 пациентов с давностью заболевания 2 и 4 суток, что можно объяснить постепенным нарастанием воспалительных изменений в большом сальнике. Больные предъявляли жалобы на боль в эпигастральной области, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, тошноту. При глубокой пальпации живота отмечена болезненность в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки. Лейкоцитоз колебался в пределах 14-18´109/л без палочкоядерного сдвига.
Учитывая клиническую симптоматику, укладывающуюся в острый воспалительный процесс в брюшной полости, больные были прооперированны. Срединная лапаротомия производилась в 5 случаях, аппендикулярный доступ в 2-х. Оперативное лечение детей с идиопатическим оментитом заключалось в удалении измененной части большого сальника в пределах здоровых тканей у 4 пациентов. Тотальное удаление большого сальника при инфильтративно-диффузном оментите произведено у 3 больных. Отмечены технические трудности в определении границ резекции сальника из доступа по Волковичу-Дьяконову, что потребовало его расширения.
До хирургического вмешательства диагноз заворота большого сальника не был установлен ни в одном случае. При завороте сальника (5 наблюдений) начало заболевания было острым. Боль в животе носила приступообразный характер. У 3 больных была однократная рвота, у 2 – многократная. Повышение температуры тела до 37,80 С отмечено лишь у одного ребенка. В периферической крови ни в одном из наблюдений увеличения количества лейкоцитов не выявлено.
В неотложном порядке все дети были оперированы. У 3 пациентов применен доступ по Волковичу-Дьяконову, у 2 – срединная лапаротомия. У всех больных в брюшной полости выявлен геморрагический выпот и заворот правой половины большого сальника на 360-14400. Операция заключалась в резекции участка сальника в пределах здоровых тканей.
Анализ течения заболеваний большого сальника у
детей с заворотом и идиопатическим оментитом свидетельствует, что, несмотря на
большое сходство клинической картины с заболеваниями, вызывающими “острый
живот”, существуют различия в симптоматике. Целенаправленный сбор анамнеза,
возможно, позволит поставить правильный диагноз и тем самым определить тактику
и объем лечения.