Польовий В.П.

Буковинський державний медичний університет (м.Чернівці)

Удосконалення деяких аспектів хірургічного лікування травматичних ушкоджень печінки

Кількість поєднаних травм печінки на даний час збільшується. За даними А.О.Бабура, В.Л.Зимовського, 2004; D.P.Mooney, 2002; Б.И.Альперовича, В.Ф.Цхая, 1998, летальність при ізольованих ушкодженнях печінки становить від 2,8 до 46,7%, а при поєднаних – до 84,6%.

При аналізі 34 спостережень потерпілих з травматичним ушкодженням печінки, які поступили в Чернівецьку обласну лікарню швидкої медичної допомоги за період з 2000 по 2005 роки у 18 (52,1%) пацієнтів виявлені поєднані ушкодження печінки та інших органів. Клініка поєднаних ушкоджень залежала від характеру та тяжкості травми, особливостей ушкодження інших органів, об’єму крововтрати та ступеня шоку. Своєчасність діагностики травм печінки, особливо поєднаних, ускладнювалися поліморфністю клінічної картини. Для уточнення діагнозу у 25 (73,5%) потерпілих виконували лапароцентез. У 21 (84%) пацієнта результати його виявилися позитивними. У 17 потерпілих виконали комбіновану лапароскопію. В усіх інших випадках діагностика базувалася на результатах рентгенологічного та ультразвукового дослідження. Діагностика травм печінки значно ускладнювалася при поєднаній черепно-мозковій травмі.

З 34 пацієнтів прооперовано 32 (94,1%). Проведені наступні оперативні втручання: ушивання та пластика ран печінки з використанням чепця, поєднана шовна оментопластика із застосуванням гемостатичної губки, шовно-клейова оментопластика із застосуванням гемостатичної губки, ушивання ран печінки з пластикою круглою зв’язкою печінки, просте ушивання печінки. В одного потерпілого рану печінки взагалі не ушивали у зв’язку з її малими розмірами та відсутністю кровотечі. У шести хворих з повздовжніми міждольовими по краю серпоподібної зв’язки розривами ран печінки ушивали за запропонованою нами методикою.

Суть методики полягає в тому, що медіальну сторону серпоподібної зв’язки мобілізовували від поверхні печінки у вигляді лоскута, який фіксований до печінки латеральною стороною. Вільний лоскут серпоподібної зв’язки занурювали в рану печінки, після чого на краї рани накладали шви та стягували їх. Таким чином досягали виконання декількох завдань: гемостатичного, ушивання особисто рани печінки та попередження прорізування швів країв рани печінки. Ускладнень після використання застосованої методики не спостерігали.

При поєднаних ушкодженнях печінки були виконані наступні операції: 5 холецистектомій, 8 – спленектомій, 2- нефректомії, 3 – резекції тонкої кишки. При значних ушкодженнях печінки разом із гемостазом у двох потерпілих з метою подолання жовчної гіпертензії виконано холецистостомію, а в одного – дренування загальної жовчної протоки.

Дуже важливим є питання зупинки кровотечі при ушкодженнях печінки. Тимчасовою зупинкою кровотечі досягається виграш часу, який необхідний для аспірації крові, яка вилилась в черевну порожнину, оцінки об’єму крововтрати, отримання інформації про характер ушкоджень та джерела кровотечі, прийняття рішення про метод оперативного втручання і часткової компенсації крововтрати. Для цієї мети оптимальним є стиснення печінково-дванадцятипалої зв’язки з печінковою артерією та ворітною веною. Тимчасовий гемостаз досягається ціною знекровлення та гіпоксії всієї печінки, яка здатна перенести це впродовж 5-25 хвилин без суттєвих відхилень функції.

Таким чином, своєчасна діагностика і адекватне хірургічне лікування травматичних ушкоджень печінки зменшує ризик виникнення післяопераційних ускладнень. Запропонована методика пластики рани печінки серпоподібною зв’язкою сприяє покращанню її ушивання, гемостатичному ефекту та попередженню прорізання швів рани печінки.