Д.м.н., Походенько-Чудакова И.О.,
Авдеева Е.А.
Белорусский государственный
медицинский университет, Белорусский Сотрудничающий Центр EACMFS, Беларусь
МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ АКУПУНКТУРЫ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ
ТРАВМАТИЧЕСКИМ НЕВРИТОМ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
На
протяжении длительного времени одной из центральных проблем неврологии являются
заболевания периферической нервной системы [16]. Причем периферический травматический неврит тройничного
нерва является наиболее частым осложнением при травмах, оперативных
вмешательствах и стоматологических манипуляциях на челюстях и отмечается в
84,2% наблюдений, а невриты нижнего и верхнего луночковых нервов
диагностируются у 15,12% пациентов [2]. За длительный период исследований,
посвященных этому заболеванию, предложено большое число теорий его развития,
диагностических тестов и методик лечения [14, 18]. Последние десятилетия
ознаменованы появлением большого числа публикаций свидетельствующих о
целесообразности применения рефлексотерапии в составе комплексного лечения у
больных с заболеваниями системы тройничного нерва [6, 9, 11, 13]. В тоже время
специальная литература содержит достаточно много информации о механизмах
рефлексотерапии [1, 3, 5]. Однако до сегодняшнего дня отсутствует стройное
описание системы лечебного воздействия акупунктуры у пациентов с травматическим
невритом тройничного нерва.
Целью работы явилось обобщить и систематизировать данные о
механизме лечебного воздействия акупунктуры при травматическом неврите
тройничного нерва.
Материалы и методы. Для реализации поставленной цели нами был предпринят
логический анализ источников специальной отечественной и зарубежной литературы
за последние 20 лет, а также полученные нами результаты клинических
исследований [9, 10].
Результаты и
обсуждение. Травматические
повреждения периферической нервной системы при переломах костей лицевого
скелета сопровождаются чувствительными, двигательными, трофическими
расстройствами, могут являться источниками боли, а иногда приводят к инвалидности.
Невриты
тройничного нерва травматического генеза, как правило, развиваются вследствие
травм зоны иннервации n. trigeminus, а именно:
1)
при переломах основания черепа,
2)
при переломах верхней и нижней челюстей,
3)
при оперативных
вмешательствах на челюстных костях,
4)
при операциях на верхнечелюстной пазухе,
5)
при сложном удалении зубов,
6)
при неправильном выполнении проводниковой анестезии,
7)
при неправильном зубочелюстном протезировании,
8)
при наличии инородных тел, травмирующих нервный ствол
или нервные окончания (пломбировочный материал, имплантаты).
Следует
особо подчеркнуть то, что этиологические факторы с 3 по 8 являются ятрогенными,
относящимися ко II классу по И.А.Кассирскому (заболевания непосредственной
причиной которого являются действия врача: ошибочные, правильные или
вынужденные).
После травмы костей лицевого скелета морфологически нервный ствол может находиться в следующих
состояниях:
· непрерывность нервного ствола не
нарушена,
· нервный ствол ущемлен костными
отломками,
· перерастяжение нервного ствола,
· разрыв нервного ствола.
Каждое из указанных состояний
характеризуется специфическими морфо-функиональными изменениями в нервном
стволе [4, 8].
1) При сохранении непрерывность нервного ствола на морфологическом уровне отмечаются только
реактивные изменения отдельных волокон. Сразу после травмы – перелома челюсти
определяется большое количество нервных волокон с общим и местным набуханием,
гипер- и гипоимпрегнацией осевых цилиндров. На протяжении всего срока сращения
костных отломков наблюдается полнокровие капилляров нервного ствола.
2) При ущемлении нервного
ствола сразу после травмы в зоне повреждения часть нервных
волокон разорвано, часть разволокнено, часть сохранено интактными. Наблюдается
выраженная сосудистая реакция, имеются отдельные кровоизлияния, наблюдается
лимфоидная инфильтрация. Морфологически первая часть волокон подвергается
фрагментации, вторая – реактивным изменениям, третья – оставалась не
изменённой.
3) При нарушении целостности нервного ствола сразу после травмы микроскопически обнаружены явления
дистрофического процесса в центральном отрезке нерва, многие волокна в
состоянии раздражения. Отдельные волокна разбухли и превышают исходный диаметр
в несколько раз. Другие волокна находятся в стадии полной деструкции и
представлены в виде фрагментов. В соединительной ткани центрального отрезка
нерва отмечается лимфоидная, лейкоцитарная инфильтрация. Обильная сосудистая
реакция, капилляры, венулы полнокровны как вокруг нерва, так и в его толщине. В
периферическом отрезке нерва прослеживались аналогичные изменения, но число нервных
волокон, подвергшихся перерождению, здесь было больше. Еще более выраженные
явления распада волокон в его дистальном участке.
Клинически
неврит тройничного нерва проявляется нарушением чувствительности в зоне иннервации пораженных ветвей тройничного
нерва, парестезией, постоянной ноющей болью
различной интенсивности.
При
повреждении нижнеальвеолярного нерва наблюдаются двигательные нарушения. Может отмечаться выпадение или снижение всех видов
чувствительности в зоне иннервации n. trigeminus, а так же болезненность при перкуссии некоторых
зубов. Электровозбудимость пульпы зубов снижается или отсутствует. Иногда
наблюдаются невриты отдельных ветвей тройничного нерва: подбородочного,
язычного, щечного,
верхних луночковых, небного нерва.
Для невритов
подбородочного нерва характерна парестезия, боль
и нарушение чувствительности в области нижней губы и подбородка соответствующей
стороны.
Для невритов
верхних луночковых нервов характерно упорное длительное течение. Для невритов
небного нерва характерно жжение и сухость в области половины неба с пораженной
стороны. Может наблюдаться снижение или отсутствие чувствительности в зоне
иннервации небного нерва.
Известно,
что акупунктура, применяемая при травматическом неврите n. trigeminus,
направлена на:
· обеспечение
противовоспалительного воздействия,
· снятие
отека и набухания нервного ствола,
· достижение
сенсибилизирующего эффекта,
· повышение
общей резистентности организма,
· включение
адаптационных и компенсаторных реакций,
· наиболее
полное восстановление утраченной проводимости импульсов по нервному стволу [12].
Акупунктура,
применяемая при лечении данного заболевания, как и при любом другом
патологическом процессе, имеет многоуровневый уклад, базирующийся на трех
основных уровнях ответной реакции организма.
Первый уровень ответной реакции - местный. Он
сопровождается изменением цвета, температуры, влажности и чувствительности
кожных покровов [5, 15] и представляющий собой прямой механизм рефлексотерапии.
Акупунктурная игла, проникая в кожу и подлежащие ткани, оказывает воздействие
на чувствительные нервные волокна во всех затронутых слоях, что ведет к
усилению локальной микроциркуляции, способствует более интенсивному обмену
веществ. Манипуляция иглой наносит раздражение некоторому числу клеток,
сопровождающееся выделением биологически активных веществ, оказывающих
стимулирующее действие на органы – “мишени”, поврежденные патологическим
процессом. Это способствует улучшению кровоснабжения нервного ствола, снижает
выраженность болевых ощущений, содействует процессам отстройки, проведению
нервного импульса и восстановлению чувствительности. Однако при использовании
акупунктуры в составе комплексной реабилитации пациентов с травматическим
невритом n. trigeminus, данный уровень ответной реакции следует рассматривать
как важную составную часть единой общей реакции организма. Он как бы постепенно
наращивает свою полную значимость по мере восстановления функции проводимости,
стиханию боли и соответственному постепенному перемещению акупунктурного
воздействия с дистальных АТ точек к локальным больной половины лица. Данный
факт обусловлен тем, что, с одной стороны, первый уровень ответа служит
ключевым моментом для запуска двух последующих ступеней – сегментарного и
общего. С другой стороны, локальные АТ на стороне поражения используются не
ранее 4 - 5 сеанса, когда рассматриваемый уровень ответа, приобретает
превалирующее значение.
Второй уровень ответа
– сегментарный,
осуществляется посредством эфферентного пути. Реакция, получаемая вследствие
передачи афферентных импульсов к центрам или клеткам спинного мозга, или
клеткам узлов симпатической цепочки, характеризуется изменением функционального
состояния органов – “мишеней”, на которые направлено воздействие. В исследуемом
нами случае это тройничный нерв [5, 17]. Известно, что при сегментарном уровне
ответа все виды рефлексотерапии преобразуют периферическую зону в начало или
окончание соответствующей рефлекторной дуги, соответственно либо в
диагностическое поле, либо в место приложения лечебных манипуляций [19].
Третий уровень
ответной реакции – общий, который формируется при поступлении импульсов с периферических отделов
в корково-подкорковые отделы ЦНС и ретикулярную формацию, а также при
распространении раздражения через симпатическую цепочку или по сосудисто-нервным
сплетениям, выходящим за пределы сегментов [6, 21]. Позитивная реакция,
получаемая указанным путем, реализуется в нормализации гомеостаза организма в
целом и функций органов и тканей в частности. В изучаемом нами процессе она
выражается восстановлении проводимости нервных волокон, купировании боли,
преодолении расстройств чувствительности в челюстно-лицевой области. Такой
ответ осуществляется по принципу реакции адаптации, которая базируется на
нервной рецепции с последующим гуморально-гормональным взаимодействием через
позитивные сдвиги в системе эндокринных функций (развитие
гипоталамо-гипофизарной реакции, стимуляции коркового вещества надпочечников).
Биологически активные вещества, вырабатываемые в этих органах, способны
обеспечивать анальгезирующее действие, рост нервной ткани, ускорять передачу
импульсов по нервным волокнам.
Очевидно,
что второй и третий уровень ответа следует рассматривать как опосредованную
реакцию на рефлексотерапевтическое воздействие. Нейрогуморальные связи являются
первостепенными для получения продолжительных и отдаленных результатов
применения акупунктуры и объясняют ее кумулятивный эффект, что согласуется с мнением некоторых исследователей [7, 20].
Таким
образом, механизм лечебного прямого и опосредованного воздействия акупунктуры
на травмированный тройничный нерв имеет три
указанные выше составляющие. Необходимо обратить внимание на то, что в
начале лечения преобладает второй и третий уровни реакции (опосредованный
ответ). С нарастанием процессов – купированием боли и нормализации передачи
нервного импульса большее значение переносится на прямое действие акупунктуры
(первый уровень ответа). Считаем правомерным заключить, что описанный механизм
действия характерен для всех видов и способов рефлексотерапии, применяемых при
реабилитации пациентов с травматическим невритом n. trigeminus.
Литература:
1. Ахмеров Н.У. Механизмы лечебных
эффектов восточной акупунктуры.- Казань: Из-во Казан. ун - та,- 1991.- 304 с.
2. Гречко В.Е., Пузин М.Н., Степанченко
А.В. Одонтогенные поражения системы тройничного нерва. Москва, 1988. – 108 c.
3. Иваничев Г.А. Сенсорное и
рефлекторное взаимодействие механизмов акупунктуры: Учеб.-метод. пособие для
врачей.- Казань: Матбугат йорты, 1999. - 144 с.
4. Карлов В.А. Неврология лица. М.:
Медицина, 1991. – 288 с.
5. Качан А.Т. Исследование механизмов
действия акупунктуры при заболеваниях периферической нервной системы: Автореф.
дис. … д-ра мед. наук: 14.00.13 /Гос. ин-т усоверш. врачей .- СПб., 1991.- 42
с.
6. Лувсан Г. Очерки методов восточной
рефлексотерапии /Под ред. В.Н.Цибуляка. Новосибирск:
Наука, 1991.- 432 c.
7. Николаев Н.А. Центральные механизмы
акупунктурной терапии.- Рига, - 1998.- 112 с.
8. Обижаев А.А. Клинико-морфологическое
исследование периферических ветвей тройничного нерва при травматических
повреждениях и опухолях нижней челюсти: Автореф. дис. … канд. мед. наук:
14.00.21 /НГМА.- Новосибирск, 1998.- 20 с.
9. Походенько-Чудакова И.О., Авдеева
Е.А. Определение подхода к акупунктурному воздействию при комплексном лечении
травматических невритов тройничного нерва //Бел. мед. журн. 2002.– N1.– С. 71 –
72.
10. Походенько-Чудакова И.О., Авдеева
Е.А. Сравнительная оценка эффективности применения в комплексном лечении
травматических невритов тройничного нерва классической корпоральной акупунктуры
(чжэнь) и точечного массажа – акупрессуры (шиа-цу) //Сб. науч. тр. сотр. БГМУ.
Мн., 2001.- С. 82 – 84.
11. Самосюк И.З., Лысенюк В.П.
Акупунктура. М: АСТ-ПРЕСС книга, 2004.- 528 с.
12. Серманов К.С., Мазурок Ф.С.
Комплексное лечение невралгии тройничного нерва (Лазерная рефлексотерапия,
финлепсин) //Тез. докл. межд. симп. по лазер. хирургмм. и мед-не.- Самарканд,
1988.- Ч.2.- С. 317 - 319.
13. Фомина Т.В. Дифференированная
рефлекторная терапия больных невралгией тройничного нерва и некоторые вопросы
её патогенеза: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.13 /БелГИУВ. Минск,
1986.– 19 c.
14. Шпульман Д.Р.,
Попелянский Я.Ю; Карлов В.А. и др. Заболевания периферической нервной системы
//Болезни нервной системы: Руководство для врачей /Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р.
Штульмана, П.В. Мельничука. М., 1995.- Т.1.- С. 394 - 544.
15.
16. Hawley
R.J., Madrid R. Post-infections central and peripheral nervous system diseases
in patient with Devic’s disease and Guillain – Barre syndrome //Eur. J.
Neurol.- 2003.- Vol.10, №5.- P. 600.
17. Irnich
D., Beyer A. Neurobiological mechanisms of acupuncture analgesia //Schmerz.-
2002.- Vol.16, №2. P. 93 - 102.
18. John
E. Delzell, Amy R. Grelle. New Treatment Options for a
Well-known Cause of Facial Pain //Arch Fam
Med.- 1999.- P. 264 - 268.
19. Langevin
H.M., Churchill D.L., Cipolla T.J. Mexanical signaling through connective
tissue: a mechanism for the therapeutic effect of acupuncture //FASEB J.-
2001.- Vol.15, №12.- P. 2275 - 2282.
20. Luo
F. A study on the cumulative effect of repeated electroacupuncture on chronic
pain //Sheng Li Ke Xue Jien Zhan.- 1996.- Vol.27, №3.- P. 241 - 244.
21. Wu
M.T., Hsich., Xionget J. et al. Central nervous pathway for acupuncture
stimulation: localization of processing with functional MR imaging of the
brain-preliminary experience
//Radiology.- 1999.- Vol.212, №1.- P. 133 - 141.