Маньков А.В., Беккер М.И.
Центральная районная больница Немецкого
национального района Алтайского края, Россия
Актуальность
проблемы диагностики, лечения проникающих ранений сердца
Проникающее ранение сердца является тяжелым видом травмы. Многие хирурги разрабатывали вопросы хирургического лечения при ранениях сердца. В печати стало больше сообщений об удачных операциях по поводу ранений сердца, но такие наблюдения редкие и носят казуистический характер. Массивная кровопотеря, тампонада сердца, шок, лимит времени - все это вызывает необходимость четкой организации работы всех звеньев медицинской помощи. Большая часть больных с проникающими ранениями сердца погибают до поступления в больницу вследствие множественных и комбинированных ранений, остановки сердца и поздней доставки . Летальность при ранениях сердца остается высокой . И не имеет тенденции к заметному снижению. Поэтому оправдано накопление и обобщение опыта. Актуальность проблемы хирургии ранений сердца тем более очевидна, что большинство пострадавших – это люди молодого возраста. За период с 1977 года по 2005 год мы наблюдали 43 больных с проникающими ранениями сердца, 37 мужчин и 6 женщин. Всего ранений, проникающих грудную клетку – 194, из них торокоабдоминальных – 51 случай, повреждение легкого- 49 случаев, перикарда - 12 случаев, повреждение печени в 6 случаях. По нашим данным проникающие ранения сердца встречаются в 70 % случаев у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Все травмы получены в быту. В состоянии алкогольного опьянения поступило 90 %. В четырех случаях – это была суицидальная попытка. У пострадавших были колото- резаные раны, расположенные на левой половине грудной клетки у 32 больных, и у 11 – справа. Рана на левом желудочке сердца – в 53 % случаев/у 23 больных/. В исходе ранения большую роль играет скорость доставки пациента. С момента вызова машины скорой помощи до 30 минут доставлено –12 % раненых, в течение 30 минут- 53 %, и до одного часа- 30%. В состоянии клинической смерти доставлено 46%. Борьба с шоком и терминальным состоянием проводилась на всех этапах оказания медицинской помощи. Клиническая картина проникающих ранений сердца хорошо изучена и описана. Точность и своевременная диагностика определяют успех хирургического лечения ранений сердца. Локализация раны, кровотечение из раны, глухость сердечных тонов, одышка, бледность или цианоз, частый пульс слабого наполнения, снижение АД, позволяют заподозрить ранение сердца. Тяжесть состояния больных с проникающими ранениями сердца/ по нашим данным /зависит и от локализации раны, ее величины, наличия повреждения других органов. До операции диагноз ранения сердца установлен у 41 больного. Трудности дооперационной диагностики ранений сердца у нас не возникло. В основном ориентировались на клинические признаки. Из-за тяжести состояния больных и необходимости оказания им экстренной помощи, рентгенографию, ЭКГ, ЦВД и диагностические пункции использовали ограниченно. Необходимость срочного оперативного вмешательства у этих больных не вызывает сомнений. Выраженная картина тампонады сердца было в 50-% случаев. Мы придерживаемся активной хирургической тактики, поэтому мероприятия по поддержанию и восстановлению жизненно важных функций организма проводились параллельно с операцией при общем обезболивании, интубацией трахеи, управляемом дыхании.
Применяли
переднебоковую левостороннюю торокотомию с разведением ребер ранорасширителями
по 4-5 межреберью. Ушивание раны сердца
производили под контролем зрения, предварительно прижав пальцем, используя
атравматические иглы, стараясь избегать
прошивания ветвей коронарных сосудов. Основной этап операции – это наложение
швов. Отдельные швы накладывали в поперечном направлении, избегая этим их
прорезывания. При поперечных ранах использовались матрацные швы, на предсердие
накладывали восьмиобразные швы, стремясь не захватывать эндокард /возможно
повреждение клапанного аппарата/. Наложение швов на предсердие представляет
определенную трудность из-за прорезывания. Прорезывание в одном случае привело
к кровотечению. Выйти из ситуации помог кисетный шов. При ревизии раны
обязательно обследовалась задняя стенка сердца. Перикард вскрывали на 10см. с
учетом расположения диафрагмального нерва, из полости перикарда удаляли кровь,
сгустки. Перикард ушивали редкими швами с целью обеспечения внутреннего
дренажа, вывихивания сердца и
профилактики тампонады. При наложении швов наблюдали осложнения: аритмии в 5
случаях, фибрилляции и остановка сердца в 2 случаях. Открытый массаж сердца провели
5 больным, согласно рекомендациям
профессора Л.А.Тарасова. Неоценимую помощь в борьбе с тяжелой кровопотерей
оказала реинфузия крови. 21 больному
произведена реинфузия крови в объеме от 500 мл. до 2000мл. Операцию заканчивали дренированием
плевральной полости через отдельные проколы во втором и восьмом межреберье. Подключали к вакуумотсосу. Дренажи удаляли на
3 сутки после рентгенологического контроля. В послеоперационном периоде лечение
направляли на восстановление и поддержание нормальной деятельности
сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ликвидацию обменных нарушений, на
борьбу с анемией, на профилактику возможных осложнений. Проводили ЭКГ контроль,
рентген-контроль, наблюдение опытного терапевта. На ЭКГ отмечены явления
ишемии, инфаркта миокарда, соответственно области ранения сердца, возникали
нарушения ритма проводимости, признаки перикардита. Всего осложнений после операции возникло у 10
больных. Кроме трех перикардитов вынуждены лечить одну
эмпиему плевры, 3 пневмонии, 3 раны нагноились.
Средняя длительность пребывания больных составила –29 койкодней.10
пациентов продолжили лечение и реабилитацию в условиях кардиоцентра. Умерло 6
больных. Все во время операции. Причина летальных исходов: массивная
кровопотеря и необратимая остановка сердца. Изучены отдаленные результаты.
Большинство оперированных практически здоровы, работают по своей специальности.