Маньков А.В., Беккер М.И.

Центральная районная больница Немецкого национального района Алтайского края, Россия

Хирургическая тактика при перфоративном аппендиците

Ежегодно в нашей стране производят около 1500000 аппендэктомий, особенностью этих операций является многообразие клинических форм острого аппендицита и послеоперационных осложнений, обусловленных как самим патологическим процессом, так и ошибками хирургов организационного, тактического и технического плана.

Перфоративный аппендицит рассматривают как следующую стадию нелеченного гангренозного аппендицита. Перфоративный аппендицит относят к деструктивно-гнойным формам воспаления. Процент диагностических ошибок остается высоким, увеличивается время пребывания больных в хирургических стационарах. На 3328 аппендэктомий осложненные формы аппендицита встретились в 285 случаях/ 9%/ . Катаральный аппендицит –25,9 % / 861/, в пределах трех часов –52,5% поступивших больных прооперированы. Флегмонозный аппендицит-62,5% /2081 /.До трех часов с момента поступления прооперированы –80 %. Гангренозный аппендицит 11,3 % от всех поступивших по поводу острого аппендицита /379/. Эмпиема в 1,2 % случаев. Перфоративный аппендицит встретился в 193 случаях /6%/. 53% были оперированы в течение трех часов. Гиподиагностика произошла в 2,6% случаях. Эти случаи не отразились на результатах лечения. Больные были оперированы в течение 2 часов от момента поступления. Перфоративный аппендицит в этих случаях был расценен как кишечная непроходимость, как перфоративная язва желудка, как острый холецистит. Использование лапароскопии позволяет снизить процент диагностических ошибок. Лапароскопия позволяет установить точный диагноз в 95-97% случаев. Этим методом в последние годы мы пользуемся довольно широко. Место перфорации у основания отростка выявлено в 34 случаях, в центре в 38 случаях, на верхушке- 115 случаях, несколько отверстий – 6 случаев. Каловые камни обнаружены у зоны перфорации в 13 случаях. Поступившие по полу: женщин-94, мужчин –99. По возрасту: до 20 лет –66 случаев, 20-40 лет: 68, 40-60 лет: 30 , старше 60 лет: 39. Наиболее чаще перфоративный аппендицит встречается в трудоспособном возрасте. В клинике перфоративного аппендицита имеет место двухэтапность. Возникновение болей после перфорации заметно на фоне мнимого стихания болевого синдрома. Боль становится постоянной и интенсивной. Далее развивается картина осложнений перфоративного аппендицита. По нашим данным сложность диагностики зависит и от места локализации перфорации. Процент диагностических ошибок и нечеткость клинической картины выше при локализации на верхушке, так как окружающие ткани пытаются отграничить воспалительный процесс. Наиболее яркая картина при перфорациях у основания. Поэтому оперативная активность в этой группе наиболее высокая. Время пребывания в отделении зависит от формы аппендицита. При катаральном – 7к/дней, при флегмонозном 8- 10,5 к/дней, при перфоративном - 16,4 к/дня. Операцией выбора при перфоративном аппендиците остается аппендэктомия. Время поступления больных с перфоративным аппендицитом имеет определенное значение. По нашим данным это происходит чаще после 18 часов. В 51 случае аппендэктомия выполнена из доступа по Волковичу – Дьяконову при использовании местной анестезии. Но в 19 случаях пришлось перейти на общее обезболивание. Доступом Ленандера воспользовались в 51 случае, нижняя срединная лапаротомия выполнена в 40 случаях. Доступом Волковича - Дьяконова –102 случаях. В последние годы все чаще стали прибегать к лапаротомиям под общим обезболиванием. Такой доступ обладает известными преимуществами в сочетании с общим обезболиванием. Аппендэктомия выполнена типично в 159 случаях и лишь в 34 случаях ретроградно. Выявили и лечили следующие осложнения перфоративного аппендицита: межкишечные абсцессы в 2 случаях, диффузный перитонит в 21 случае. Локальный перитонит в 94 случаях. Периаппендикулярные абсцессы –12 случаев, разлитой перитонит в 24 случаях. Дренирование при перфоративном аппендиците делали обязательно. При местном ограниченном перитоните двумя трубками и перчаточным дренажом. По одной из трубок вводили антибиотик / в 100 случаях/ или 1% р-р диоксидина 10 мл. Ранняя операция и введение антибиотиков в брюшную полость являются эффективным методом лечения. Дренажи выводим вне операционной раны.

При наличии аппендикулярного гнойника ставим марлевый тампон через основную рану в правой подвздошной области, после сужения ее несколькими швами. Некоторые авторы рекомендуют кетгутовые швы на рану, а на кожу - ситуационные швы. 72 % летальных исходов на почве перитонита после аппендэктомий объясняют неправильной хирургической тактикой - зашиванием брюшной полости наглухо / без тампонов и дренажей/. Осложнения после операции по поводу перфоративного аппендицита наблюдали в 12.6 % случаев.

Выводы:

1.Перфоративный аппендицит, увеличивая время пребывания больного в хирургическом стационаре, представляет определенную проблему для хирурга. Тактика должна быть наиболее активной.

2.Клиника перфоративного аппендицита обусловлена двухэтапностью, локализацией перфоративного отверстия, наличием присоединившихся осложнений. Знание этих особенностей позволит сократить время до операции. Причиной плохих отдаленных результатов является диагностическая ошибка.

3.Дренирование брюшной полости при перфоративном аппендиците – обязательно.