Неспрядько В.П., Клітинський Ю.В., Прощенко А.М.

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ

ЗАСТОСУВАННЯ ТИМЧАСОВИХ ПРОТЕЗІВ

У ПАЦІЄНТІВ З ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ РОЗЛАДАМИ ЗУБОЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

В ЯКОСТІ ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНИХ АПАРАТІВ

 

Застосування тимчасових конструкцій як клініко-технологічного етапу  протезування постійними конструкціями не викликає ніяких сумнівів і є  однозначно необхідним з багатьох причин. Це і необхідність захистити тимчасовою конструкцією тверді тканини відпрепарованого зуба, сформувати ясеневий край, забезпечити механічну ретракцію ясен в ділянці підясеневого уступу, відновити контактні пункти між відпрепарованими зубами і оклюзійні співвідношення,  накінець забезпечити прийнятний естетичний вигляд пацієнта на етапах протезування постійними конструкціями, допомогти лікарю і техніку спланувати колір, пропорційні розміри та інші параметри майбутньої постійної роботи [9].

Таким чином узгоджуючись з даними літератури [1-3, 6-9] та багаторічним досвідом клініки кафедри ортопедичної стоматології НМУ можна стверджувати, що застосування тимчасових конструкцій є фактом незаперечним і загальновизнаним.

Однак все вищесказане стосується, в першу чергу, відновного (конформативного [4, 5]) підходу в протезуванні зубних  рядів, коли завданням лікування є відновити існуюче міжгорбкове змикання в окремих ділянках зубного ряду де воно (МГЗ) було втрачене при збереженому центральному співвідношенні щелеп. Відновне (конформативне ) протезування, яке не передбачає зміни існуючого міжгорбкового змикання, дозволяє застосовувати тимчасові протези загальноприйнятими способами в тому числі сучасними матеріалами і технологіями безпосередньо в порожнині рота.

Але існують клінічні ситуації, які передбачають застосування реконструктивного (реорганізуючого [4, 5]) протезування, коли є потреба встановити та відновити центральне співвідношення щелеп та його оклюзійний аналог і вимагають принципово зовсім іншого підходу у застосуванні тимчасових протезів. Застосування тимчасових конструкцій при реконструктивному (реорганізуючому [4-9]) лікуванні, коли методики відновного протезування стають неефективними і малопридатними, на наш погляд, дуже важливий і мало вивчений аспект у використання тимчасових конструкцій взагалі.

Не дивлячись на те, що зрозуміла однозначна необхідність застосування тимчасових конструкцій у пацієнтів з м”язево-суглобовими функціональними розладами зубощелепної-лицевої ділянки і очевидні їх переваги перед шинами в певних клінічних ситуаціях, існує багато невирішених питань, які і є предметом нашої роботи.

Метою роботи є покращення результатів лікування  пацієнтів з м’язево – суглобовими функціональними розладами зубощелепно-лицевої ділянки шляхом застосування тимчасових протезів за запропонованими методиками, як важливої складової діагностично – лікувального процесу реабілітації.

Матеріали та методи роботи

Для реалізації поставленої мети вивчалися структурно-функціональні зміни елементів зубощелепно-лицевої системи: оклюзійних поверхонь зубів, зубних рядів, жувальних м’язів,  СНЩС - при їх функціональних розладах.

Об'єктом дослідження були оклюзійні співвідношення при змінах рельєфу оклюзійних поверхонь внаслідок нераціонального протезування та реставрацій  з урахуванням  функціонального стану  зубощелепно-лицевої системи.

Для отримання та узагальнення результатів застосовувалися адекватні сучасні методи досліджень зубощелепно-лицевої системи: отримання діагностичних моделей щелеп і вивчення їх в регульованому артикуляторі GIRRBACH (Germany), внутрішньоротовий запис та електронна реєстрація рухів нижньої щелепи ( електронний регістратор Condylocomp LR3 ),     електроміографія (електроміограф “REPORTER” Esaotebiomedika, Italy), оклюзіографія,  рентгенографія ( комп¢ютерні ортопантомограф “SIDEXIS”,  Siemens, Germany та рентгенапарат ProMax PLANMECA),  статистичні методи.

Проведено функціональний аналіз зубощелепно-лицевої  ділянки 152 пацієнтів з попереднім діагнозом функціональних розладів зубощелепно-лицевої ділянки, а саме:

- отримано і вивчено 286 пар діагностичних моделей щелеп в регульованому артикуляторі 152 пацієнтів  до і в процесі лікування;

- проведено внутрішньоротовий запис рухів нижньої щелепи 124 особи,

- проведена електронна реєстрація рухів нижньої щелепи 34 особи, 

- електроміографія 48 осіб,

- оклюзіографія  152 особи ( 382 оклюдограми ),

- рентгенографія 152 особи ( 86 компютерних томограм СНЩС)

Результати та їх обговорення

Протягом трьох років в клініці кафедри ортопедичної стоматології НМУ виготовлені та застосовані в якості діагностично-лікувальних апаратів тимчасові конструкції протезування 28 пацієнтам з функціональними розладами зубощелепно-лицевої ділянки, 19 пацієнтам з нефіксованим співвідношенням щелеп, 48 пацієнтам з дефектами великої протяжності, що потребували повної реконструкції оклюзійних поверхонь, включаючи формування іклового захисту, різцевого шляху, фронтальної та групової направляючих.

Всього завершено протезування постійними конструкціями зубних протезів із використанням за запропонованим клініко-лабораторним алгоритмом застосування тимчасових протезів 75 пацієнтів протягом 3 років ( 23 осіб - з функціональними розладами зубощелепно-лицевої ділянки, 52 особи - з дефектами великої протяжності, що потребували повної реконструкції оклюзійних поверхонь ).

Отримані позитивні результати на етапі протезування тимчасовими конструкціями у 18 пацієнтів з функціональними розладами зубощелепно-лицевої ділянки, 15 пацієнтів з нефіксованим співвідношенням щелеп, 44 пацієнтів з дефектами великої протяжності, що потребували повної реконструкції оклюзійних поверхонь, включаючи формування іклового захисту, різцевого шляху, фронтальної та групової направляючих.

Всього отримані позитивні результати на етапі протезування тимчасовими конструкціями за запропонованим нами клініко-лабораторним алгоритмом у 77 пацієнтів із 95 протезованих.

Таким чином можна стверджувати, що у випадках, які потребують реорганізуючого підходу в протезуванні, ( а частіше всього це випадки м”язево-суглобових дисфункцій ), коли необхідна повна реконструкція оклюзійних поверхонь, формування нового іклового захисту та фронтальної і групової направляючих функцій, необхідно застосовувати тимчасові конструкції з функціями діагностично-лікувальних апаратів.       

Діагностична функція яких полягає в діагностиці (тобто  пошуку) центрального співвідношення щелеп певним пришліфовуванням оклюзійних поверхонь тимчасових протезів, а лікувальна функція - у перебудові м’язових рефлексів і відповідно стабілізації віднайденого центрального співвідношення щелеп.

         Традиційно з вище перераховані завдання намагалися вирішити за допомогою оклюзійних шин. Однак застосування шин має  ряд дуже важливих недоліків в певних клінічних ситуаціях, що роблять їх застосування малоефективним і значно продовжують строки лікування. Ефективність застосування шин залежить від топографії та протяжності дефектів зубних рядів, необхідності підвищення висоти прикусу, здатності пацієнта адаптуватися до шини та його дисциплінованості у виконанні рекомендацій лікаря щодо необхідного часу користування шиною протягом доби.

У випадках коли м”язево-суглобова дисфункція має місце при неперервних зубних рядах, що не плануються реконструюватися протезуванням, або у випадках що потребують збільшення висоти прикусу перевагу необхідно надати застосуванню шин, незважаючи на всі їх недоліки. У випадках значних дефектів зубних рядів застосування шини проблематично у зв’язку з неможливістю достатньої їх фіксації, що погіршує лікувальні властивості шини.

Основним недоліком всіх видів шин є необхідність знімати їх під час прийому їжі. Тобто у випадках найбільш інтенсивних рефлекторних періодів лікувальна дія шини припиняється і м’язи отримують перемінну інформацію від пропріорецепторів.

Використання тимчасових протезів усуває цей негативний дестабілізуючий фактор, оскільки в процесі прийому їжі тимчасові протези забезпечують стабільне досягнуте положення центрального співвідношення щелеп і більше того програмують артикуляцію нижньої щелепи в процесі жування.

         Застосування тимчасових протезів у випадках реорганізуючого лікування висуває зовсім інші вимоги, зокрема до побудови їх оклюзійної поверхні. Оклюзійна поверхня таких тимчасових протезів повинна не відновлювати оклюзійну поверхню і оклюзійні співвідношення зубів до препаровки, а бути прототипом оклюзійної порверхні майбутньої постійної конструкції і формувати нові оклюзійні співвідношення. Безумовно такі тимчасові конструкції повинні бути виготовленіі в регульованому артикуляторі після запису рухів нижньої щелепи і встановлення індивідуальних параметрів артикуляції. Однак постає питання чому з урахування всіх вищевикладених умов небажано відразу виготовлювати постійні протези. Тому що при м”язево-суглобових функціональних розладах навіть застосовуючи регульований артикулятор неможливо одномоментно створити оптимальну оклюзію, оскільки артикулятор це пристрій, який не враховує функцію м”язів.

         Отже, так як ми щотижня пришліфовуємо оклюзійну поверхню шини до стабілізації оклюзійних співвідношень так само необхідно пришліфовувати і поверхню тимчасових протезів. Іноді самої пришліфовки буває недостатньо и необхідно домодельовувати окремі ділянки оклюзійної поверхні. Всі ці маніпуляції на постійній конструкції можуть привести до сколів облицювального матеріалу (зокрема кераміки) від багаторазових пришліфувань, до додаткових обжинів в разі потреби домоделювання. Також існує проблема багаторазового зняття постійних конструкцій для корекцій у зв’язку з збільшою щільністю прилягання суцільнолитих каркасів до культі зуба навіть на тимчасовому цементі.

         Ще однією важливою перевагою застосування тимчасових конструкцій перед шинами є труднощі в переносі результату досягнутого за допомогою шини в артикулятор для виготовлення постійної конструкції, в той час як результат отриманий на тимчасових конструкціях можна відтворити за допомогою силіконового ключа або перенести їх співвідношення безпосередньо в артикулятор разом з конструкцією.

Висновки

1. Запропонований клініко-лабораторний алгоритм застосування тимчасових протезів для діагностики та лікування функціональних розладів зубощелепно-лицевої ділянки знижує відсоток ускладнень при реорганізуючому протезуванні зі зміною співвідношення щелеп.

2. Застосуванням тимчасових конструкцій за запропонованим клініко-лабораторним алгоритмом  у порівнянні з традиційними методиками лікування збільшує ефективність реабілітації пацієнтів з функціональними розладами зубощелепно-лицевої ділянки і дозволяє досягти більш стійкого результату в коротші  терміни лікування (за даними ЕМГ досліджень в різні терміни після завершення лікування).

Практичне та соціальне значення

Впровадження в практичну медицину результатів досліджень дозволить уникнути помилок при дороговартісному та трудоємкому високотехнологічному постійному протезуванні, а в значному відсотку позбутися на момент постійного протезування симптомів м’язево-суглобових розладів, пов¢язаних з порушенням оклюзії.

Практична реалізація результатів досліджень дозволить підвищити ефективність реабілітації пацієнтів з функціональними розладами зубощелепно-лицевої ділянки, пов¢язаних із порушенням оклюзії та забезпечить більш стабільні результати в коротші терміни лікування.

         Література:

1. Арутюнов С.Д., Вязьмин А.Я. Восстановление окклюзионной поверхности зубов и зубных рядов с применением новых технологий и современных конструкционных материалов \\ Бюллетень Вост-Сиб. научного  центра СО РАМН. – 1998. -  №1. – С.66 – 67.

2. Баданин В.В. Нарушение оклюзии – основной этиологический фактор в возникновении дисфункций височно-нижнечелюстного сустава// Стоматология.- 2000.- №1.- С.51 – 54.

3. Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.Н. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии.  – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2003. – 128с.: ил.

4. Майкл Уайз. Ошибки протезирования. Лечение пациентов с несостоятельностью реставраций зубного ряда // М.: «Азбука», 2005, с.408.

5. Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина Н.А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. М.: «Медицина», 1980. С.268.

6. Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дергилев А.П.  Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава. Москва: Медицинская книга, Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2000. 79 с.: ил.

7 Цимбалистов А.В., Войтецкая И.В.,  Михайлова Е.С., Садиков Р.А. Функциональная диагностика в ортопедической стоматологии // Медицинский бизнес. - № 4 (82). – 2001.

8 Хватова В.А. Принципы моделирова­ния воском окклюзионной поверхности//3убной техник. — 1998. — № 1. — С. 6-7.

9. Wood D.P. Reproducibility of the centric   relation bite registration technigue//Angle Orthod. — 1994. — 64. — S. 211—217.