Покровська Т.В., Зінчук О.М., Бельдій В.І., Басова О.А.
Національний медичний університет ім. Данила
Галицького, м. Львів
Інфекційна клінічна лікарня, м. Львів,
5 міська клінічна лікарня, м. Львів
Герпетична інфекція в останні десять років привертає
увагу дослідників усього світу. Серед герпетичних вірусів маловивченим
залишається вірус Епштейна-Барр (ВЕБ), що спричинює інфекційний мононуклеоз
(ІМ), який є не тільки актуальною проблемою сучасної медико-біологічної науки,
але залишається однією із найбільш “загадкових” хвороб сьогодення.
ВЕБ володіє специфічною тропністю до імунокомпетентних клітин, а саме до В-лімфоцитів. Після проникнення ВЕБ в геном В-лімфоцитів вони трансформуються у ВЕБ презентуючи клітини і набувають здатність до необмеженої проліферації і трансформації, внаслідок чого уражаються органи ретикулогістіоцитарної системи (лімфатичні вузли, печінка, селезінка), що обумовлює клінічні особливості ІМ.
Мета роботи - встановити особливості клінічного перебігу ІМ у дорослих і дітей, зокрема характер ураження печінки.
Актуальність вивчення обумовлена широкою циркуляцією збудника серед населення, різноманітними шляхами передачі інфекції, системним ураженням внутрішніх органів, схильністю до довготривалого і хронічного перебігу, важкістю проведення диференціальної діагностики з великою групою захворювань, перебіг яких супроводжується мононуклеозоподібним синдромом, відсутністю методів специфічної профілактики та етіотропної терапії.
Аналіз захворюваності на ІМ у Львівській області показав, що у 2003-2005 рр. щорічно реєструвалося від 117 до 141 випадків ІМ. Інтенсивний показник (ІП) коливався від 4,54 до 5,44 на 100 тис. населення, що відповідало середнім інтенсивним загальнодержавним показникам.
Завдяки
проведеним дослідженням нагромаджені різноманітні дані про перебіг ІМ у дітей,
в той час як особливостям ІМ у дорослих присвячені поодинокі роботи.
Спостерігали
61 дорослих хворих (віком від 15 до 60 років) і 68 дітей (від 5 до 15 років),
які перебували на стаціонарному лікуванні у Львівській інфекційній клінічній
лікарні в різний час протягом останніх 3 років. 40 дорослих були віком від 15
до 20 років, 13 – від 21 до 30, 5 – від 31 до 40 і 3 – понад 41 рік.
Діагноз
ІМ базувався на даних типової клінічної симптоматики та результатах
лабораторних досліджень (характерна гемограма, у окремих хворих діагноз
підтверджено виявленням антитіл класу IgM до капсидного антигену
VCA/ВЕБ методом ІФА та індикацією в крові ДНК/ВЕБ методом ПЛР.
Ураження
багатьох органів і систем, неодночасна і в різній послідовності поява основних
симптомів, а також різний ступінь їх вираженості в динаміці хвороби може
призводити до діагностичних помилок на догоспітальному етапі. За результатами
наших досліджень розбіжності діагнозів при госпіталізації коливалися від 27 до
70% у різні роки. У приймальному відділені діагноз ІМ не був діагностований у
15% хворих.
Серед дітей помилкові діагнози становили 27,1%, серед дорослих – 68,1%. Серед помилкових діагнозів переважали: гострий тонзиліт – 24,4% пацієнтів, грип та ГРЗ – 8,5%, гарячка нез'ясованого генезу – 5,4%, дифтерія ротоглотки – 5,3%, вірусний гепатит – 5,2%, тифо-паратифозні захворювання – 2%, епідемічний паротит – 1,2%, інші – 6,6%.
Захворюваність
на ІМ спостерігалась протягом року без вираженої сезонності у дорослих і з
чіткою зимово-весняною сезонністю у дітей.
Гарячка
у поєднані зі значними проявами інтоксикаційного синдрому, ураження піднебінних
мигдаликів з утворенням на поверхні останніх нальоту, значне збільшення
задньошийних та підщелепних лімфатичних вузлів була підставою для скерування
цих хворих в інфекційну клініку.
Госпіталізація
дорослих хворих у більшості випадків була пізньою: 21,1% осіб поступили в кінці
1-го тижня хвороби, основна маса хворих – 46,8% була госпіталізована на 2-му
тижні, 19,1% – на 3-му тижні і 13,0% поступили пізніше 21-го дня хвороби. Серед
дітей на першому тижні хвороби поступило 60,4% осіб, на другому – 22,2%, на
третьому – 1,5%. Більш рання госпіталізація дітей порівняно з дорослими
пояснюється, на нашу думку, гострішим початком хвороби у дітей.
Типовий
перебіг ІМ у дітей і у дорослих до 30 років на догоспітальному етапі (значно
утруднене носове дихання за відсутності виділень з носа, блідість та одутлість
обличчя, значний набряк слизових оболонок і лімфоїдної тканини носо- та
ротоглотки, пухкий наліт білувато-жовтого чи білувато-сірого кольору на
піднебінних мигдаликах, гепатоспленомегалія, генералізована лімфаденопатія)
призводив до більш ранньої госпіталізації.
Гострий
початок хвороби спостерігався у 73,5% хворих, підгострий – у 26,5%. Серед
госпіталізованих легка форма спостерігалася у 16,4% дорослих
хворих, середньотяжка – у 65,6%, тяжка форма – у 18,0% осіб. У групі дітей
розподіл по формам важкості був відповідно: 32,4%, 52,9% і 14,7%.
Більше
ніж у половини осіб (65,9%) хвороба починалась з болю у горлі. Досить часто
спостерігались озноб (34,0%), біль голови (49,8%), катаральні прояви (47,0%),
пітливість (34,4%), у дорослих – м’язові болі і болі в суглобах (відповідно
35,0% і 18,8%).
Найчастішими симптомами хвороби у дорослих була гарячка (100%), гіперемія слизової оболонки ротоглотки (79,7%), слабкість (66,6%), збільшення піднебінних мигдаликів різного ступеня (68,8%). У дітей спостерігалися значно утруднене носове дихання (89,5%) за відсутності виділень з носа, збільшення мигдаликів (91,2%), блідість та одутлість обличчя, значний набряк слизових оболонок і лімфоїдної тканини носо- та ротоглотки (95,6%).
Необхідно
відзначити частоту так званих вторинних тонзилітів, (зумовлених
вірусно-бактеріальною мікрофлорою) у 72,3% дорослих до 30 років (частіше на
другому тижні хвороби) і у 77,9% дітей:
катарального – у 35,3%, лакунарного – у 26,4%, фолікулярного – у 2,2%.
Гранульозний фарингіт спостерігався у 8,9% осіб. Некротичний тонзиліт (нерідко
наліт виходив за межі мигдаликів) спостерігався тільки у дорослих осіб (8,4%).
Слизова оболонка ротоглотки була незначно гіперемійована, піднебінні мигдалики
збільшені.
Бактеріологічно
обстежувалися всі хворі з гострим тонзилітом (профілактичний скринінг на
дифтерію), з яких у 44,8% дітей і 30,2% дорослих пацієнтів виділена патогенна
флора: бета-гемолітичний стрептокок, пневмокок, золотистий стафілокок, та
мікробні асоціації. З огляду на це, хворі в переважній більшості отримували
антибіотики найчастіше бета-лактамні, ще на догоспітальному етапі, які
виявлялися неефективними. Тривалість
тонзиліту у дорослих не перевищувала двох тижнів.
Один із ранніх і постійних симптомів – збільшення лімфатичних вузлів, особливо задньошийних у всіх
хворих вже з перших днів хвороби. Поліаденопатія переважно передувала ураженню
носоглотки і виникненню гострого тонзиліту.
Привертало увагу у дорослих хворих достовірно менша частота виявлення збільшення
підщелепових 88,5% – (р < 0,01),
задньошийних – 81,9% – (р < 0,05) лімфовузлів, ніж у
дітей (100,0% і 98,5% відповідно). Болючість лімфатичних вузлів спостерігалась
лише у 10,9% хворих, частіше у людей молодого віку. У 2-х дорослих (3,27%) і у
6 дітей (8,82%) відзначено конгломерати вузлів з проявами періаденіту.
У
12,7% дорослих осіб, та 25,3% дітей спостерігали розеольозний, папульозний,
крупно-плямистий висип, іноді з тенденцією до злиття на 7–15-й день хвороби.
Він утримувався від 3-4 до 10 діб і у половини хворих виникав на фоні лікування
антибіотиками. У 3-х дітей спостерігали прояви токсико-алергічного дерматиту
Стівенса-Джонсона.
У
більшості обстежуваних (58,7%) підвищення температури тіла була в межах 38° С, у 28,0% – в межах 38–39°С, вище 39°С – у 13,3%. Тривалість гарячки також була
різною – у 52,5% дорослих хворих складала 15 і більше днів, в той час, як
гарячка такої тривалості спостерігалася тільки у 33,8% дітей (р < 0,05).
Висота, довготривалість і характер температури не залежали від віку хворого.
Згідно
отриманих даних у дітей віком від 5 до 15 років, збільшення селезінки
спостерігалось у 72,2%, у дорослих осіб до 30 років – у 68,8%. У пацієнтів старше 35 років
збільшення селезінки спостерігалося достовірно рідше – у 8,2% (р < 0,01). Значне збільшення
селезінки (на 3-4 см нижче краю реберної дуги і більше) частіше спостерігалося
в дітей (15,0%), ніж в дорослих.
Наші
дані співпадають з даними літератури, які свідчать, що вираженість симптомів
інтоксикації і лімфопроліферативного синдрому корелюють зі ступенем важкості
хвороби.
Максимальних
розмірів печінка сягала до 7-10 днів хвороби, а її зменшення відбувалося
повільно – протягом 1-2 і навіть 3-х
місяців. Поверхня печінки у всіх хворих була гладкою, щільної консистенції,
край гострий, болючий при пальпації у п’яти хворих. Збільшення печінки один із
основних і важливих симптомів характерних для ІМ у дорослих і дітей. В розпалі
хвороби печінка була збільшена у 86,9% дорослих і у 92,6% хворих дітей
(р<0,05).
Порушення
функціонального стану печінки у дорослих і дітей оцінювали з огляду на
анамнестичні дані, об’єктивну картину і результати біохімічних досліджень. У
періоді розпалу хвороби в 15,2% дорослих хворих спостерігалася жовтяниця, в той
час, як в дітей жовтяниця була виявлена тільки у 1,5% обстежених (р < 0,01).
Підвищення
загального білірубіну до 100 мкмоль/л, за рахунок прямої фракції виявлено у
12,2% дорослих осіб, у 3,0% хворих – вище 100 мкмоль/л, в той час як його
підвищення виявлено тільки у однієї дитини – 1,5% (р<0,01). Жовтяниця
утримувалася до двох тижнів. Залежності між ступенем жовтяниці і збільшенням
печінки не встановлено.
Підвищення
активності цитолітичних ферментів в періоді розпалу хвороби в групі дорослих
виявлено достовірно частіше, ніж у дітей. Так, підвищення активності
АлАТ виявлено у 15,2% дорослих хворих у 2-4 рази і тільки у 1,5% дітей
(р<0,05). Найбільше підвищення активності амінотрансфераз спостерігалося на
другому тижні хвороби. Тимолова проба більше 6 од. спостерігалася – у 11,2%
дорослих хворих.
Згідно
літературним даним (Пархоменко В.П., Виноградов А.Ф., 2005) зміни в печінці
спостерігаються через 5-6 днів від початку хвороби і сягають максимуму в період
від 10 до 30 днів. Гістологічно синусоїди і портальні тракти инфільтровані
великими мононуклеарними клітинами. Збільшується кількість поліморфноядерних
лейкоцитів і лімфоцитів, спостерігається проліферація купферовських клітин і
жовчних канальців. Структура печінки збережена. Ознаки регенерації превалюють
над некротичними змінами в клітинах. Хронічний гепатит і цироз не розвиваються.
Менше виражені паренхіматозні зміни в печінці хворих на ІМ
порівняно з вірусними гепатитами обумовлюють легший перебіг ураження печінки,
рідкість жовтяниці, меншу частоту і вираженість функціональних порушень
печінки.
Лейкоцитоз
у хворих зареєстрований у 74,4% хворих. До 15*109/л він був у 79,5%
хворих, до 20*109/л – у 14,1%, вище 20 *109/л – у 6,4%. У
21,2% хворих спостерігався нормоцитоз, у 4,4% – лейкопенія. Згідно отриманим
даним лімфоцитоз в періоді розпалу хвороби достовірно частіше (р<0,01)
спостерігався в групі дорослих (67,2%), ніж у групі дітей (36,8%). Атипові
мононуклери (в межах 10,0 – 41,0%) були виявлені у 77,8% дорослих і 88,2% дітей
хворих на ІМ (t = 1,57). У періоді розпалу хвороби у 62,2% дорослих і 52,9%
дітей були відсутні еозинофіли. У 54,1% дорослих і 32,0% дітей мало місце
помірне збільшення ШОЕ. Кількість еритроцитів, показники гемоглобіну практично
у всіх хворих, як дорослих, так і дітей лишалися в межах вікової норми.
Таким чином, особливостями клінічного перебігу ІМ у
дорослих є наявність у початковому періоді міальгій і артралгій у більшості
хворих, тривалішій період гіпертермії, рідша частота і вираженість ураження
піднебінних мигдаликів, причому гострий тонзиліт, як правило, перебігав без
нальотів. Збільшення підщелепових (р<0,01) і задньошийних (р<0,05)
лімфатичних вузлів у дорослих старше 35 років спостерігалося достовірно рідше.
У дорослих хворих моноцитоподібні лімфоцити з’являлися в периферичній крові не
скоріше 2-го- 3-го тижня хвороби на тлі помірного лейкоцитозу, а нерідко і
лімфопенії. Ураження печінки у дорослих хворих спостерігалося вірогідно
частіше, ніж у дітей, відображанням чого була жовтяниця, гіпербілірубінемія і
гіперферментемія у 15,2% хворих (р<0,05).