Акентьев С.А., Акентьев И.С.

Буковинский государственный медицинский университет, г.Черновцы

Субъективный взгляд на известные проблемы экстракорпоральной детоксикации

Проблема интенсивного лечения экзо- и эндотоксикозов остается актуальной и на сегодняшний день. Уже традиционно с целью детоксикации при этой патологии применяются методы экстракорпоральной детоксикации (ЭД). Последние, по мнению некоторых авторов [1], составляют часть комплементарной (дополняющей) медицины. Частично согласившись с этим тезисом, необходимо отметить, что в практике интенсивной терапии и реанимации методы ЭД при определенных условиях приобретают основополагающее значение. Ведь ассистенция при «поломке» отдельных механизмов, функций органов и систем, этапов обезвреживания, элиминации различных ксенобиотиков и эндотоксинов имеет определяющий характер, нежели просто значение поддерживающей или, тем более, дополняющей терапии.

В практике интенсивной терапии и реанимации ряд методов, в частности, гемосорбция (ГС) и плазмаферез (ПФ) доказали свою эффективность и радикализм. Как известно, практическое здравоохранение по принципу «естественного отбора» оставляет в своем арсенале для лечения лишь те методы, которые отличаются простотой в исполнении, лишены громоздкости и не требуют чрезмерных затрат. Это касается упомянутых методов.

Сочетать высокую эффективность, радикализм и безопасность для больного методам ЭД весьма сложно. Агрессивность методов (внедрение во внутреннюю среду организма) подтверждается, нередко. суммированием патофизиологических сдвигов больных в критическом состоянии и реакций, возникающих после начала активной детоксикации. Накопление «критической массы» патофизиологических реакций ставит перед практикующим врачем новые проблемы. Поэтому говорить об их полной универсальности и безопасности для больного в критическом состоянии не приходится. Известные недостатки тех же ГС и ПФ не дают в полной мере воспользоваться ими в определенных условиях в медицине критических состояний.

Подорожание медицины, как для больного, так и для государства, затишье в научных изысканиях и литературе, спад активности практического применения методов ЭД еще не говорит о том, что придумано что-то альтернативное и более эффективное вместо них.

Выражение «все гениальное - просто» не всегда оправдано, по крайней мере, что касается внутренней среды человека. Поэтому оптимизация методов ЭД по пути упрощения методик не совсем оправдана.

Авторы далеки от мысли противопоставлять эстракорпоральные методы детоксикации друг другу. Вместе с тем, считают, що такой сорбционный метод дтоксикации, как плазмосорбция (ПС), незаслуженно мало разрабатывается и применяется на практике. ПС, сочетая в себе положительные стороны упомянутых методов, более приемлем в условиях интенсивной терапии и реанимации [2,3,4,5]. Правда, ПС более сложна в применении. Но даже, если бы она имела преимущества перед другими методами только в плане меньшей деформабельности и разрушения форменных элементов, а также возвращения очищенной собственной плазмы в организм, то этого было вполне достаточно для того, чтобы идти по пути оптимизации и совершенствования именно этого метода.

Нами накоплен определенный опыт применения ПС в условиях интенсивной терапии и реанимации различными способами (фракционный, поточный, мембранный). При фракционном (дискретном) варианте ПС проведена 153 сеансами у 75 больных (женщины – 35, мужчины – 40). В случае поточного варианта ПС проведена 121 сеансами 56 больным (женщины – 21, мужчины – 35). ПС применена в четырех группах: печеночная недостаточность, почечная недостаточность, печеночно-почечная недостаточность и при заболеваниях с другими синдромами.

При упомянутых вариантах гравитационное разделение крови на плазму и форменные элементы осуществляли с помощью рефрижераторной центрифуги “РС-06” и фракционатора “ПФ-05” (г.Львов, Украина). Мембранная ПС (МПС) проведена 64 сеансами у 53 больных (женщины – 20, мужчины – 33) с применением мембранного плазмафильтра “ПМФ-800” («Невская оптика», г.Санкт-Петербург, Россия). Возраст во всех группах больных в переделах 16-76 лет. ПС применялась при лептоспирозе, токсическом гепатите, панкреонекрозе, перитоните различного генеза, гепатозе, сепсисе, остром и хроническом гломерулонефрите, гнойном холангите, циррозе печени, вирусном гепатите, отравлении фосфорорганическими соединениями.

На момент проведения активной хирургической детоксикации до сеанса, во время и после него оценивали общее состояние больного, показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление), частоту дыхания, цвет кожных покровов, температуру тела. С целью контроля динамики эндотоксикоза под влиянием ПС до сеанса и на протяжении трех последующих дней определяли клинические и биохимические лаброраторные данные по общепрнятым методикам (всего 27 показателей) з включением токсикологических методов (уровень пула “средних” молекул, лейкоцитарный индекс интоксикации - ЛИИ). Критериями при назначении эфферентной терапии были: тяжесть состояния больных, уровень избытка метаболитов и “средних” молекул в крови.

Оценка депурационного эффекта МПС проводилась клинически: снижение температуры, нормализация дыхания и гемодинамики, снижение явлений интоксикации, увеличение суточного диуреза. При анализе ЛИИ выявлено его снижение с 8,6-13,8 до 5,1-8,7 ед с одновременным уменьшением незрелых форм гранулоцитов. Было установлено снижение уровня “средних” молекул при длине волны 282 нм в среднем на 53%, а при длине волны 253 нм – 35%. Этот факт подтверждает, что мембранный вариант ПС по эффективности не уступает другим гравихирургическим методикам.

Таким образом, МПС, как и другие варианты, имеет высокий депурационный эффект, исключает микробную контаминацию плазмы, может проводиться в различных режимах и не имеет гемодинамических осложнений. Кроме того, отсутствие повреждающего влияния на форменные элементы гравитации и угольного сорбента при МПС делает ее более приемлемой в условиях интенсивной терапии и реанимации у критических больных (выраженный эндотоксикоз, полиорганная недостаточность, нестабильная гемодинамика, гипопротеинемия, анемия).

По мнению авторов опимизация мембранной технологии ПС, изобретение высокоэффективных селективных сорбентов, разработка аппаратов для ПС, которые сочетали бы в себе безопасное для эритроцитов и лейкоцитов разделение крови, очищение плазмы сорбентом и одновременное возвращение ее в организм, приблизили бы к решению эффективной детоксикации без осложнений для организма.

Литература:

1. Лисенюк З.П., Симоненко Г.Г., Головчанський О.М. та ін. (1998). Методи крмплементарної медицини в сучасній лікарській практиці//Проблемы медицины.-№1.-С.4-7.

2. Федосеев А.Н., Юрычева Т.А., Сокуренко С.И., Фомичев В.И. (2003) Эффект экстракорпоральной плазмосорбции в комплексной терапии нефротического синдрома//Нефрология, Том 7.- Прил.1.-С.183-184.

3. Стащук В.Ф., Поліщук Ю.М., Акентьєв С.О. (1993). Детоксикаційна плазмосорбція у відділенні інтенсивної терапії. Актуальні питання невідкладної допомоги. Матеріали 1 Української науково-практичної конференції з невідкладної допомоги, м.Одеса, с.31-32.

4. Стащук В.Ф., Акентьєв С.О. (1994). Плазмосорбція як метод інтенсивної терапії при тяжкій травмі. Травма. Анестезія та інтенсивна терапія. Матеріали асоціації анестезіологів України, м.Луганськ-м.Луцьк, с.152.

5. Коновчук В.М., Калугін В.О., Акентьєв С.О. та ін. (1999). Застосування плазмосорбції в порівняльному аспекті з гемосорбцією та плазмаферезом в клініці інтенсивної терапії//Галицький лікарський вісник, №2.-С.36-39.