Прокопенко О.П., Павловский Ю.Э., Черноротов В.А.

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского

Значение эхографии в диагностике постхолецистэктомического синдрома

Одной из сложных проблем клинической гастроэнтерологии является диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). Число больных, у которых после холецистэктомии (ХЭ) наблюдаются различные абдоминальные расстройства, достигает 15-20%, при этом качество жизни у многих из них значительно снижено.

Существуют экстрабилиарные причины ПХЭС – билиарные органические поражения, приводящие к неудовлетворительным результатам ХЭ. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в комплексном обследовании больных с ПХЭС занимают особое место, так как позволяют с достаточной точностью и объективностью судить о состоянии внутри- и внепеченочных желчевыводящих путей, а также выявлять патологию печени и поджелудочной железы.

УЗИ органов брюшной полости (ОБП) было проведено 180 больным (135 женщин и 45 мужчин) в возрасте от 23 до 80 лет. У всех пациентов эхография проводилась в отдаленном периоде после операции ХЭ (от 1 года до 26 лет). Практически все больные предъявляли жалобы на боль в животе и другие диспептические расстройства, характерные для ПХЭС.

Эхография билиарной системы после ХЭ нередко значительно затруднена из-за спаечного процесса, выраженного пневматоза кишечника, грубого послеоперационного рубца, что требует проведения тщательной подготовки к УЗИ. Наш опыт показывает, что наилучший эффект при подготовке к исследованию подобных пациентов оказывает прием эспумизана по общепринятой схеме.

Из-за вышеперечисленных причин общий желчный проток (ОЖП) удалось проследить на всем протяжении до терминального отдела только у 34 (18,9%) из 180 больных. В свою очередь у 25 (13,9%) пациентов ОЖП определяли в проксимальном отделе вблизи ворот печени, и достоверно судить об органическом изменении в терминальном отделе ОЖП не представлялось возможным.

На основании данных биометрии внепеченочных желчных путей у больных после ХЭ мы предлагаем следующую градацию:

- ОЖП считается не расширенным, если его внутренний диаметр не превышает 6 мм (67 больных – 37,2%);

- ОЖП сомнительно расширен (I степень расширения), если его диаметр составляет 7-8 мм (71 пациент – 39,5%);

- ОЖП умеренно расширен (II степень расширения), при котором внутренний просвет равен 9-10 мм (29 больных – 16,1%);

- ОЖП безусловно расширен (III степень расширения), когда его диаметр составляет 11-15 мм и более (13 больных – 7,2%).

У всех больных с III степенью расширения холедоха наблюдали дилатацию внутрипеченочных желчных протоков, что безусловно свидетельствовало о желчной гипертензии, при этом протоки выглядели на сонограммах в виде тубулярных структур до 4-8 мм в диаметре. Именно в этих случаях вблизи ворот печени визуализировался классический эхографический симптом «двухстволки», при котором ОЖП и воротная вена имели почти одинаковый (11-15 мм) диаметри параллельное направление.

Точная диагностика причин расширения желчных протоков и их топическая локализация иногда является неразрешимой задачей для врачей УЗД. В этом случае больному должна быть произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), а если речь идет о подозрении на злокачественный процесс в области головки поджелудочной железы, то необходима компьютерная или магниторезонанасная томография (КТ, МРТ).

УЗИ позволило у 16 пациентов (8,9%) выявить аэробилию, которая наблюдалась прежде всего во внутрипеченочных желчных протоках. В этих случаях на сонограммах печени определялись мелкие, 2-3 мм в диаметре, гиперэхогенные структуры, как правило, расположенные в виде прерывистой цепочки. При небольшом количестве пузырьков возможна симуляция внутрипеченочного микролитиаза. В таких случаях рекомендовано повторное УЗИ, при котором возможно кардинальное изменение эхографической картины, что связано с перемещением пузырьков газа в желчных протоках.

Конкременты в ОЖП выявлены у 7 (3,9%) больных с ПХЭС. При этом гиперэхогенные структуры имели диаметр от 3 до 8 мм, но только когда их диаметр превышал 5 мм, за ними четко наблюдался эхосимптом «акустической тени».

Избыточная культя пузырного протока, когда её длина превышает 10-15 мм, нередко приводит к рецидиву болей после ХЭ. Эта патология выявлена у 7 (3,9%) больных. На эхограммах культя определялась в виде анэхогенного образования овальной или клиновидной формы, расположенного вблизи гепатикохоледоха и имеющего длину от 11 до 22 мм. В одном случае в культе находился конкремент.

Прямых эхографических признаков, указывающих на воспалительное изменения стенок ОЖП после ХЭ не существует, однако у большой части больных с соответствующими клиническими симптомами наблюдались следующие изменения:

- повышение эхоплотности стенок гепатикохоледоха;

- утолщение стенок ОЖП до 3-4 мм;

- нечеткость контуров протока и их прерывистость;

- неравномерность просвета ОЖП (чётковидность);

- появление в просвете ОЖП эхогенных микровключений, обычно пристеночно расположенных;

- эхогенность жидкостного содержимого холедоха повышена.

Считается, что если наблюдаются 4 из вышеперечисленных эхопризнаков, то нужно высказывать мнение об имеющемся воспалительном процессе. Подобную картину выявили у 22 (12,2%) больных.

При ПХЭС нередко наблюдаются изменения в поджелудочной железе (ПЖ), чаще всего в виде хронического воспалительного процесса. При анализе результатов УЗИ в случае поступления пациентов в клинику обращала на себя тенденция к эхографической гипердиагностике хронического панкреатита (ХП). Мы высказывали мнение о ХП только тогда, когда выявляли не менее 4-6 эхографических признаков ХП наряду с клиническими симптомами. На основании вышесказанного у 47(26,1%) больных после ХЭ был выявлен ХП. В 2 случаях УЗИ позволило впервые диагносцировать рак ПЖ, диагноз подтвержден при КТ. У 5 больных были выявлены эхографические признаки, характерные для острого панкреатита, что было подтверждено клинико-лабораторными данными.

Патология печени при эхографии была выявлена у 60 (33,3%) больных. Ультрасонографические признаки хронического гепатита определяли у 24 (13,3%) человек. У 14 (7,8%) пациентов клинико-эхографически был установлен диагноз цирроза печени, причем у 5 больных определялись эхосимптомы, характерные для декомпенсации: асцит, спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен.

Таким образом, анализ результатов эхографии ОБП у больных после ХЭ позволяет считать УЗИ высокоинформативным и объективным диагностическим методом в комплексной оценке состояния билиарной системы, печени и поджелудочной железы. Более чем у трети больных с ПХЭС УЗИ выявило различную патологию со стороны желчевыводящих путей, практически в такой же пропорции наблюдалась патология ПЖ и печени.