Д. м. н. Россихин В.В., к. м. н. Мысько С.Я., Чепенко А.В., Щербаков Н.Л.
Харьковская медицинская академия последипломного
образования
ПРОФИЛАКТИКА
СУБОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ n. femoralis ПРИ
ЛЕЧЕНИИ МОЧЕТОЧНИКОВО-ВЛАГАЛИЩНЫХ
СВИЩЕЙ ОПЕРАЦИЕЙ «HITCH-PSOAS
УРЕТРОЦИСТОНЕОАНАСТОМОЗ»
Повреждения
мочеточников в акушерско-гинекологической практике встречается не часто (4,7%), но всегда
обусловливают необходимость восстановления
естественного оттока мочи (А.С. Переверзев, 1998). В случаях возникновения мочеточниково-влагалищных
свищей в большинстве случаев производится
уретероцистонеоанастомоз. Вместе с тем,
в зависимости от длины дефекта
тазового отдела мочеточника используются
различные виды оперативного
восстановления мочетчниково-мочепузырного соустья (табл 1).
Табл.1
Методика оперативного
восстановления оттока мочи при повреждениях тазового отдела мочеточника (J.J. Franke, J.A. Smith, 1998)
|
Методика операции |
Дефект мочеточника |
|
Уретеро-уретероанастомоз |
2-3 см |
|
Уретероцистонеостомия |
4-5 см |
|
Уретероцистонеостомия с Hitch-psoas пластикой |
6-10 см |
|
Уретероцистонеостомия по Боари |
11-15 см |
Hitch-psoas фиксация нередко предпринимается не только
при 6-10 см. дефектах
мочеточника, но и при обычных анастомозах мочеточника с мочевым пузырем. При
этом преследуется создание покоя для зоны анастомоза.
Вместе с тем, при
поперечном наложении фиксирующего шва(ов) на m.psoas возможен странгуляционный
захват бедренного нерва, что вызывает
резкие боли и неврологическую симптоматику со стороны соответствующей
конечности. При Hitch-psoas подобное осложнение наблюдается в 2,2-3,7% (Переверзев А.С.,
Мысько С.Я., 1993; Переверзев А.С., 1998).
При выполнении 107
уретероцистонеоанастомозов у 2–ух больных в послеоперационном периоде отмечена
неврологическая клиника, соответствующая захвату бедренного нерва фиксируюшим швом. Клинически это
выражалось резкими болями в
соответствующей конечности и пояснице, парестезиями, невозможности опоры на
ногу. И если у одной больной эти явления
исчезли через 15-20 дней (вероятно, был краевой захват бедренного нерва), то во
втором случае клиническая картина наблюдалась 3 месяца. Постепенно боли и
парестезии уменьшились и в дальнейшем полностью прекратились, что можно объяснить резорбцией кетгута, использованного
в качестве шовного материала. Необходимо отметить, что
зарубежные авторы, применяющие нерассасывающийся шовный материал, рекомендуют в
подобный случаях проводить нейролиз (Franke J.J., Smith J.A. 1998).
Нами предложен простой
метод профилактики травмы n.femoralis при
выполненииHitch-psoas, заключающийся в следующем. Во время
операции тазовый отдел n.femoralis выделяется и на протяжении 4-5 см.
окутывается передней стенкой фасциального влагалища поясничной мышцы и
фиксируется к фасции, покрывающей подвздошную мышцу или непосредственно к мышце 3-4-мя узловатыми
кетгутовыми швами. Таким образом получается мышечная
дупликатура, надежно защищающая n.femoralis от захвата в шов. Подобно плана
«защита» n.femoralis была выполнена при 39 Hitch-psoas уретероцистонеоанастомозах. Ни в
одном случае какой-либо неврологической симптоматики, причастной к странгуляции
n.femoralis, не отмечалось. Предлагаемый простой метод профилактики
субоперационной травмы n.femoralis можно рекомендовать в практику при выполнении Hitch-psoas уретроцистонеоанастомозов.
Литература
1. Переверзев, А.., Мысько С.Я.
Возможности применения Hitch-psoas при уретероцистонеостомии// Травмы мочеполовых
органов: Материалы региональной научно-практической конференции урологов. – Харьков,
1993. – С.46-47.
2. Переверзев
А.С.Актуальные проблемы оперативной урогинекологии// Современные проблемы
урологии: Материалы VI Международного
конгрессса урологов. – Харьков, Факт., 1998.- С.3-9.
3. Franke J.J., Smith J.A.
Surgery of urether//