Шульга А.Н., Передерко И.Г., Носикова Л.А., Кривошей О.В., Драпалюк Н.А.

Днепропетровская государственная медицинская академия, городская больница №8 г. Кривой Рог, ЦГБ г. Ордженикидзе, больница КГУ г. Кривой Рог

Тактика и основные принципы лечения абсцессов мозга, возникших на фоне ЛОР инфекций

  Абсцессы головного мозга при ЛОР-инфекциях чаще бывают единичными и располагаются в полушарии мозга, в мозжечке и стволе мозга. Абсцессы формируются, как правило, в веществе ближайшей к пораженной пазухе доли мозга: при отогенном абсцессе - в височной доле (реже - в полушарии мозжечка), при синусите (чаще фронтите) - в лобной доле. Более 70% всех мозговых абсцессов - контактные. Источник инфицирования - параменингеальные очаги: придаточные пазухи носа, среднее ухо, ячейки сосцевидного отростка, орбита, кости черепа. Из параменингеального очага гнойной инфекции бактерии попадают либо в кость, с последующим развитием остеомиелита, либо сразу в полость черепа по диплоэтическим и эмиссарным венам, далее в синусы твердой мозговой оболочки, с которыми эти вены анастомозируют, и вены коры мозга. Чаще всего из полости абсцесса при контактной инфекции высеваются анаэробные или микроаэрофильные стрептококки (33-50%). По данным хорошо оснащенных микробиологических лабораторий, в 80-90% случаев высевается смешанная флора, всегда содержащая анаэробы (наиболее часто Bacteroides spр.).У пациентов, предварительно лечившихся антибиотиками, гной из полости абсцесса в 25% случаев оказывается стерильным. Основные возбудители АГМ при гнойном среднем отите и мастоидите: Streptococcus spp., анаэробные стрептококки, Bacteroides, Enterobacteriaceae, Actinomyces. Основные возбудители АГМ при гнойном фронтите и этмоидите: Streptococcus milleri, Streptococcus anginosus, Bacteroides, Staphylococcus spp.

Основными принципами лечения гнойных менингитов при ЛОР-инфекциях в настоящее время являются три направления: санация первичного очага инфекции, эвакуация гноя из полости абсцесса, эффективная антимикробная терапия.
   Санация первичного очага инфекции. При синуситах, отитах и мастоидитах ЛОР-врачами проводятся соответствующие расширенные операции. Показаниями для хирургической эвакуации гноя из полости абсцесса являются:

- значительный масс-эффект абсцесса при компьютерной томографии и наличие клинических признаков выраженной внутричерепной гипертензии;

- близкое расположение абсцесса к желудочкам мозга;

- отсутствие возможности контрольных КТ в динамике.
   Трепанация черепа и тотальное удаление. В настоящее время удаление абсцесса является методом выбора, желательно в “хронической” фазе развития. Удаление абсцесса с капсулой минимизирует риск рецидива абсцесса и снижает риск развития осложнений в дальнейшем. Кроме того, значительно сокращаются сроки антимикробной терапии.
   Пункционная аспирация и дренирование. Большинство супратенториально расположенных АГМ можно аспирировать и дренировать через фрезевое отверстие.
 Показания для консервативного лечения:
   1. Стадия церебрита или ранней инкапсуляции (по данным КТ или при анамнезе заболевания менее 2 нед);
   2. Множественные небольшие абсцессы (при контактных АГМ встречаются редко);
   3.Сопутствующий менингит или вентрикулит;
   4. Небольшие одиночные абсцессы (менее 2,5-3 см в диаметре) при отсутствии угрозы вклинения мозга и хорошей реакции на антибактериальную терапию в течение недели;
   5. Локализация абсцесса мозга в области двигательной коры или речевой зоны доминантного полушария при отсутствии выраженной ВЧГ.
   Консервативное лечение проводят под контролем КТ с контрастным усилением (каждые 7-10 дней). При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение.   

Основные принципы антимикробной терапии:
   - антибиотик должен хорошо проникать через гемато-энцефалический барьер;
   - антибиотики вводят внутривенно в максимально допустимых дозировках;
   - препараты назначают до операции и в течение не менее 4 нед после операции;
   - в случае консервативного лечения антибиотики назначают до полного исчезновения полости абсцесса, по данным КТ с контрастированием (при этом капсула абсцесса может визуализироваться достаточно долго - до 3-4 мес), или (при отсутствии КТ-контроля) в течение 6-8 нед;
   - первые 4-6 нед антибиотики вводят внутривенно, затем переходят на пероральный прием.
   Препараты выбора:

Цефалоспорин III поколения (цефотаксим 2 г 4 раза в сутки внутривенно или цефтриаксон 2 г 2 раза в сутки внутривенно) + метронидазол 7,5 мг/кг 4 раза в сутки внутривенно или 15 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно.
   Альтернативная терапия
   1) Бензилпенициллин (если в культуре только стрептококки) 20-24 млн ЕД внутривенно разделить на 4 введения + метронидазол 7,5 мг/кг 4 раза в сутки внутривенно или 15 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно.
   2) Хлорамфеникол 1 г 2-4 раза в сутки внутривенно + метронидазол внутривенно
   3) Ванкомицин (если подозревается стафилококк) 1 г 2 раза в сутки внутривенно + метронидазол + цефалоспорин III поколения или
   4) Ванкомицин + метронидазол + фторхинолон (ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки внутривенно)
   5) Меропенем 2 г 3 раза в сутки внутривенно.
Дальнейшее наблюдение. Полная резорбция капсулы, по данным КТ с контрастированием, наступает в течение 3-4 мес, иногда остатки капсулы визуализируются через 9 мес. После завершения курса антибактериальной терапии, который продолжается 4-8 нед, КТ с контрастированием проводят 1 раз в месяц до полного исчезновения капсулы.