Шульга А.Н., Черненко А.В., Мельник Л.П., Богомаз О.Л.

Днепропетровская государственная медицинская академия,

городская поликлиника №1 г. Днепропетровск,

Областной диагностический центр г. Днепропетровск

Особенности оценки данных МР- и КТ-томографии на разных этапах эволюции внутримозговых геморрагических инсультов

Лучевые методы диагностики церебрального инсульта быстро совершенствуются и уже в настоящее время позволяют с высокой надежностью выявлять патологические изменения, которые определяют адекватный выбор методов лечения. Жидкая кровь имеет рентгеновскую плотность, близкую к плотности серого вещества мозга, но при внутримозговых кровоизлияниях (ВМК) в результате ретракции свертка крови в нем происходит существенное повышение плотности (гиперденсивные изменения), обусловленное увеличением содержания гемоглобина. В первые часы кровоизлияния наблюдаются также гиподенсивные изменения в пограничной зоне, обусловленные накоплением плазмы крови вокруг свертка при ретракции последнего. К концу первых суток развивается перифокальный вазогенный отек, который при ВМК может сохраняться до нескольких недель. Метод КТ позволяет надежно выявлять осложнения при ВМК. Прорыв крови в желудочки мозга сопровождается эффектом седиментации и наличием горизонтального уровня жидкости между ЦСЖ, находящейся вверху, и более тяжелыми эритроцитами, которые под влиянием силы тяжести оседают в наиболее низко расположенных отделах желудочковой системы мозга – в задних рогах при стандартном расположении пациента при КТ-исследовании лицом вверх. Если в желудочках мозга кровь сворачивается, на КТ-изображениях выявляются свертки, аналогичные таковым при паренхиматозном кровоизлиянии. Ликвородинамические нарушения при ВМК с развитием окклюзионной гидроцефалии могут быть связаны как с объемным воздействием гематомы на пути оттока ЦСЖ, так и с гемотампонадой желудочков мозга.

В подостром периоде при рассасывании гематомы наблюдается феномен "тающего кусочка сахара" – прогрессирующее снижение рентгеновской плотности гематомы от ее периферии к центру. В этот период времени наблюдается кольцевидное накопление контрастного препарата, обусловленное "незрелостью" гематоэнцефалического барьера в зоне реактивного неовазогенеза вокруг гематомы. Неовазогенез обеспечивает повышенный приток макрофагов, участвующих в рассасывании гематомы, так как он относительно равномерно выражен вокруг всей зоны кровоизлияния, накопление контрастного вещества также равномерное, обычно без разрывов и одинаковой ширины, что отличает его от кольцевидных форм контрастного усиления при опухолях мозга. Но в целом в подостром периоде ВМК диагностические возможности КТ по сравнению с МРТ снижаются. Постгеморрагические кисты в белом веществе обычно имеют вытянутую или щелевидную форму в отличие от кист после инфаркта мозга, т.к. гематома помимо разрушения вещества мозга вызывает смещение проводящих путей вследствие объемного воздействия излившейся крови, а после рассасывания последней восстанавливается их обычное расположение. Но в большинстве случаев, особенно при небольших по размеру зонах поражения, КТ-признаки недостаточно надежны для определения характера ранее перенесенного нарушения мозгового кровообращения. При кровоизлияниях изменения интенсивности магнитно-резонансного сигнала и обусловленные этим изменения тканевого контраста определяются многими биологическими и техническими факторами. Из первых основное значение имеет состояние молекулы гемоглобина, связанное с переходом оксигемоглобина в дезоксигемоглобин, а затем в метгемоглобин и гемосидерин, что изменяет магнитные свойства данного соединения. Из технических факторов важное значение имеют сила магнитного поля томографа и особенности используемых режимов исследования.
   В первые часы заболевания на обычных Т2-ВИ ВМК имеет более высокий сигнал по сравнению с веществом мозга, что наиболее выражено в периферических отделах всей зоны поражения и связано с накоплением в пограничной зоне жидкости (плазмы крови при ретракции свертка). На Т1-ВИ гематома обычно остается изоинтенсивной, но в пограничной зоне, особенно при крупных ВМК, могут наблюдаться гипоинтенсивные изменения, обусловленные описанным выше накоплением здесь жидкости. В последующие 2–4 дня интенсивность сигнала ВМК на Т2-ВИ снижается, так как образующийся в это время дезоксигемоглобин является парамагнетиком, ускоряющим Т2-релаксацию по механизму так называемого эффекта магнитной восприимчивости. Данный эффект наиболее выражен на Т2*-ВИ на высокопольных томографах; на низкопольных томографах его выраженность значительно меньше.

   В остром периоде ВМК надежность и специфичность МРТ-диагностики в целом уступают методу КТ, поэтому, а также учитывая более короткое время и меньшую стоимость КТ-исследования, последнее является методом выбора в остром периоде ВМК. Из МРТ-режимов наиболее информативным в данном периоде, особенно на высокопольных томографах, является режим на основе градиентного эхо с получением Т2*-ВИ.
   На 5–7-й день ВМК в периферических отделах зоны поражения наблюдается повышение сигнала как на Т2-, так и на Т1-ВИ, что обусловлено появлением метгемоглобина и его выходом во внеклеточное пространство в связи с лизисом эритроцитов в этот период. Повышение сигнала на Т1-ВИ связано с парамагнитным эффектом метгемоглобина по механизму так называемого диполь-дипольного взаимодействия, которое вызывает ускорение Т1-релаксации; аналогичный механизм лежит в основе контрастного усиления при использовании соединений гадолиния при МРТ-исследовании. Такие изменения наблюдаются в течение нескольких недель; через 2–4 нед от начала заболевания к ним присоединяется снижение сигнала на Т2-ВИ в местах образования глыбок гемосидерина, обычно в самых периферических отделах зоны поражения, что связано с эффектом магнитной восприимчивости, как и для дезоксигемоглобина.  Постгеморрагические кисты имеют высокий сигнал на Т2-ВИ и низкий – на Т1-ВИ изображениях. Отложения гемосидерина в стенках данных кист и в веществе мозга даже после небольших кровоизлияний могут сохраняться в течение многих лет и выявляются на Т2-ВИ и особенно – на Т2-ВИ.
   В целом МРТ более точно и надежно по сравнению с КТ диагностирует ВМК, начиная с момента появления внеклеточного метгемоглобина; в отдаленном периоде ВМК только МРТ-исследование позволяет установить геморрагический характер перенесенного инсульта.

Таким образом, современный уровень развития КТ- и МРТ-методов диагностики позволяет успешно решать большинство диагностических задач при внутримозговых кровоизлияниях. Использование некоторых из них в динамике позволяет контролировать течение тканевых изменений в зоне геморрагического повреждения, что открывает новые возможности в выборе наиболее адекватных методов терапевтического воздействия и в контроле эффективности новых методов лечения острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу.