Соленый В.И., Науменко Л.Ю., Чемирисов В.В., Криничный А.Л.

Днепропетровская государственная медицинская академия

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО–МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Определение сроков временной нетрудоспособности в остром периоде черепно-мозговой травмы. Частота черепно-мозговой травмы по данным имперического наблюдения составляет одна травма на 300 человек населения. Первая классификация черепно-мозговой травмы была предложена Petit в 1773 г., последующая классификация была принята и утверждена III съездом нейрохирургов в 1982 году. Черепно-мозговая травма подразделяется на открытую и закрытую. К открытой черепно-мозговой травме относятся повреждения всех слоев кожи и апоневроза, а также сообщающееся повреждение пазух основания черепа.

При ушибах мягких тканей головы выделяют: а) подкожные; б) подапоневротические и в) поднадкостничные гематомы. Сроки временной нетрудоспособности соответственно до 3-х дней, до 3-х недель, и более месяца.

По степени тяжести повреждения головного мозга самой легкой травмой является сотрясение головного мозга. Сотрясение головного мозга – диффузное травматическое его повреждение без видимых морфологический разрушений, проявляющееся клинически расстройством сознания вплоть до потери, выраженными общемозговыми симптомами раздражения головного мозга (в виде головной боли, тошноты, рвоты и т.д. ), а также нерезко выраженными очаговыми симптомами в виде гемипареза, спонтанного нистагма, брадикардии и менингеальных симптомов, которые носят характер непостоянный, нерезко выраженный, преходящий и непродолжительный. Поэтому диагноз сотрясение головного мозга окончательно устанавливается после динамического наблюдения за больным. В этот период происходят и морфологические изменения в пирамидных клетках головного мозга в виде вздутия митахондрий и распада крист, которые восстанавливаются только спустя 21-30 дней.

В связи с этим рекомендуемые сроки временной нетрудоспособности при сотрясении головного мозга от 21 до 30 дней, что может быть изменено в зависимости от осложнений при открытой черепно-мозговой травме.

Ушиб (контузия) головного мозга принято разделять на III степени:

1. К первой степени ушиба головного мозга относятся травмы с расстройством сознания до 1 часа, все сотрясения головного мозга , когда не регрессировали симптомы через 21 день, все переломы свода черепа (даже трещины) вне зависимости от расстройства сознания, а также легкие субарахноидальные кровоизлияния без расстройства витальных функций.

2. Ко второй степени ушиба головного мозга относятся все выраженные травматические субарахноидальные кровоизлияния, все переломы основания черепа, расстройство сознания до 6 часов или грубые очаговые симптомы поражения ЦНС, а также витальные нарушения в виде аритмии дыхания и сердцебиения, но в стадии компенсации, не нуждающиеся в протезировании.

3. К третьей степени ушиба головного мозга относятся все переломы основания черепа и коматозное состояние больного, все сдавления (компрессии) головного мозга, тяжелые субарахноидальные кровоизлияния, а также декомпенсированное состояние витальной функции, нуждающееся в реанимации.

Сдавление головного мозга подразделяют на: острое – сроком до 3 дней, подострое – сроком до 3-х недель и хроническое – сроком до 3-х месяцев и более.

Размозжение головного мозга ставится в тех случаях, когда наступает истечение мозгового детрита: локальное незначительное, обширное значительное и тотальное значительное.

Морфологические изменения при контузии головного мозга проявляются сначала (в течение 2-х часов) анемизацией очага с заметными границами, затем (через 12-18 часов) наступает геморагический оттенок с ангиоректическими кровоизлияниями. В течение первых пяти дней идет очищение очага. Через 2 недели появляется грануляционная ткань, а к 21 дню формируется нежный рубец в очаге. Это изменения раннего периода (до 1 месяца). Промежуточный период (до 2-х месяцев) исчезает кашицеобразная масса, образуется рубец, или киста или абсцесс. В поздний период (более 1 года) идет дальнейшая организация рубца, появляются белые грубые волокна, огрубевание рубца. В дальнейший резидуальный период (более 5-10 лет) происходит влияние рубца на окружающую ткань мозга, которая превращается в глиозный рубец, что и обуславливает появление новых последствий травмы в виде парезов и эписиндромов.

Экспертиза трудоспособности в остром и подостром периодах черепно-мозговой травмы. При сотрясении головного мозга рекомендуется постельный режим 5-7 дней с общей продолжительностью лечения по листку нетрудоспособности от 21 до 31 дней, в отдельных случаях сроки могут быть продолжены.

При контузии головного мозга легкой степени постельный режим рекомендуется до 2-х недель, стационарное лечение до 21 дня, общая временная нетрудоспособность 45-60 дней в отдельных случаях сроки могут быть коррегированы.

При контузии головного мозга средней степени постельный режим рекомендуется до 3-х недель и более, стационарное лечение 35-45 дней, общая продолжительность временной нетрудоспособности от 3 до 4-х месяцев. Затем при благоприятном прогнозе может быть продление листка нетрудоспособности по решению МСЕК, а при явном неблагоприятном прогнозе перевод на инвалидность через 3 месяца на II группу, а через 1 год на III группу. Допускаются варианты трудоустройства этих больных по решению ВКК при наличии Ш или П группы инвалидности.

Трудовой прогноз при тяжелой контузии в течение длительного времени чаще неблагопритяный. Сроки лечения в стационаре с учетом реабилитации не мене 2-3 месяцев, с дальнейшим установлением II группы инвалидности.

При компрессиях и разможжениях головного мозга экспертиза временной нетрудоспособности, прогнозирование и реабилитация аналогичны острому и подострому периоду таковой при тяжелой контузии.

Таким образом, вопросы прогнозирования при черепно-мозговой травме должны выступать на первое место в плане медико-социальной экспертизы.