Медицина

К.п.н. Баранская Л.Т.

Уральский государственный университет им. А.М.Горького Екатеринбург, Россия

Психологические особенности течения послеоперационного периода у пациентов плановой и неотложной гастроэнтерологической хирургии.

В последние годы в литературе появился ряд публикаций, касающихся характеристик личности и психического состояния хирургических больных (Хвостова, 2003; Лебедева, Трифонова, 2005; Сухобрус 2005 и другие). Наиболее изучен предоперационный период, выделены его этапы и стадии на основании динамики когнитивных и эмоционально-волевых процессов. Пронанализированы типы отношения к операции, способы психологического защитного реагирования, определены психологические факторы, оказывающие существенное влияние на исход операции.

Однако остаются малоизученными способы адаптации больных в послеоперационном периоде, протекающем без осложнений, когда единственным препятствием для восстановления трудоспособности оказывается патологическая реакция на болезнь, а также различия в социальной и психологической адаптации в ситуациях планового и неотложного хирургического вмешательства.

Любая хирургическая операция является сильным стрессом, действие которого проявляется как на соматическом уровне, так и на психическом состоянии больного. При этом роль играют разные моменты: непосредственная механическая травма тканей, рефлекторные воздействия, сопутствующие операции изменения обменных процессов, гипоксия, гормональные сдвиги, нарушение питания, кровопотеря, наркоз и, наконец, психическая травматизация в связи со страхом за исход операции и сопровождающими ее болевыми ощущениями. Возможность травматизации психики больного существует на всех этапах хирургического лечения: амбулаторный прием – хирургическое вмешательство-операция – общение с другими больными в палате или в отделении – послеоперационный период.

В послеоперационном периоде (как ближайшем, так и отдаленном) отчетливо проявляются личностные особенности больных, их психический статус. Наиболее часто в этом периоде получают выход напряжение, страхи, беспокойство, которые ранее сдерживались. Возможны послеоперационные психические расстройства, чему способствуют ограниченность подвижности, стесненность, поддержание определенного положения тела. После операций часто наблюдаются изменения психической деятельности, которые выражаются в замедлении реакций на определенные события, эмоциональной неустойчивости, обеднении психической деятельности, ограничении круга интересов до оглушенности. Послеоперационное течение затруднено неблагоприятными жизненными и семейными ситуациями, проблемами социальной адаптации, эмоциональной незрелостью, патологией характера. Факторами, способствующими хорошему исходу, являются, прежде всего, тесное взаимодействие врача и пациента; обоюдное понимание комплекса соматических и психологических проблем, возникающих при хирургическом вмешательстве, а также способность больного словесно обозначить страхи, беспокойства и, наконец, конструктивная поддержка ближайшего окружения (прежде всего, семьи).

Нами изучались особенности послеоперационного периода в ситуациях планового и неотложного гастроэнтерологического хирургического вмешательства на базе Центра экспериментальной клинической хирургии (ГКБ №1 г. Екатеринбурга). Руководитель клиники лауреат государственной премии, профессор, доктор медицинских наук В.А. Козлов. Объектом исследования явились пациенты отделения плановой хирургии в количестве 42 человек и пациенты, которым хирургическое вмешательство оказывалось в порядке неотложной помощи, - 35 человек. Возраст больных 33±11,6 лет; мужчины и женщины представлены приблизительно поровну в обеих группах.

Экспериментальная схема включала следующие методики: клиническую беседу для оценки психического состояния, опросник невротических расстройств (ОНР) Л.И. Вассермана, методику измерения самооценки Дембо-Рубинштейн со стандартными шкалами; рисуночную методику, включающую рисунки на темы: «Я до болезни», «Я во время болезни», «Я после болезни»; методику цветовой диагностики М. Люшера.

С каждой группой больных обследование проводилось дважды – до операции и на третьи-четвертые сутки после операции.

Уже в ходе предварительной клинической беседы выявились различия как между группами, так и внутри групп по половому признаку. Достоверных различий, обусловленных возрастом пациентов, не установлено.

В группе «плановых» пациентов более, чем для половины женщин (54,5%), характерно спокойное адекватное поведение; только 27,3% открыто выражают опасения по поводу предстоящей операции. Иная картина складывается у мужчин: 77,8% демонстрируют эйфорию в сочетании с анозогнозией, что проявляется в высказываниях типа «я совершенно здоров», и «предстоящая операция – досадное недоразумение».

В группе «неотложных пациентов» большинство женщин (82,2%) реагируют крайне эмоционально: выражают страх, волнение, панику, стремятся постоянно привлечь к себе внимание врачей и медицинского персонала. Мужчины, напротив, внешне спокойные, собранные, серьезные; от комментариев по поводу предстоящей операции отказываются. В неотложной хирургии, преимущественно у женщин, нами выявлен феномен «информационной депривации», который мы расцениваем, как когнитивную неготовность к предстоящей операции.

Эти различия подтверждены цветовыми выборами пациентов (тест М.Люшера). Нами построены усредненные выборы для пациентов плановой и неотложной хирургии до и после операции. Расположение цветов в цветовом ряду на 1-м, 2-м, 3-м и 7-м, 8-м местах не является случайным (использован критерий c2 , p < 0,001).

Усредненный выбор «плановых» и «неотложных» пациентов

-до операции 2 3 4 5 6 0 1 7 5 4 3 2 6 0 1 7

-после операции 4 2 5 3 0 6 1 7 4 5 3 2 6 0 1 7

Как видно из указанных выборов существенные различия связаны с расположением цветов на первых трех позициях. У «плановых» больных в дооперационном выборе на первых трех позициях находятся основные цвета: зеленый, красный, желтый. Такое сочетание, в первой половине раскладки, называется «рабочей группой» и указывает на адаптацию к стрессу, устойчивость, осознанность способов поведения. Предстоящая хирургическая операция оценивается пациентами (большинством из них) адекватно, объективно, как неизбежное жизненно важное обстоятельство, имеющее преходящий характер, но требующее в настоящий момент максимальных усилий организма и психики.

В предоперационном периоде у «неотложных» пациентов на первых позициях расположены фиолетовый, желтый и красный цвета, что свидетельствует о снижении адаптации, эмоциональной нестабильности, низкой стрессоустойчивости вплоть до дереализации, расстройства «схемы тела».

В послеоперационный период различия в первой половине раскладки между пациентами двух групп в обобщенном виде можно представить как различия в целях, ради которых необходимо «выздороветь». Для «плановых» пациентов, выздоровление – это возвращение к прерванной болезнью многогранной жизнедеятельности; для «неотложных» - выздоровление ради выздоровления, поэтому сознательное планирование пока невозможно.

Сочетание синего и черного цветов на последних позициях в обеих группах указывает на перенапряжение, связанное с болезнью, эмоциональный шок, а также на то, что ситуация хирургического вмешательства приобретает особое значение для индивидов вне зависимости от сроков. В то же время, перемещение коричневого цвета на шестую позицию в послеоперационном выборе «плановых» больных – довод в пользу субъективно «отставленного» смысла болезни.

Результаты выполнения рисуночной методики, проведенной нами с целью выявления у больных сложившихся образов больного и здорового человека, также свидетельствуют о различиях в исследуемых группах и соответственно о различиях в сроках и течении послеоперационного реабилитационного процесса. При анализе мы учитывали как сам рисунок, так и его вербальное описание, то есть рассказ больного.

Хорошее и удовлетворительное течение ближайшего послеоперационного периода характерно для 60,0 % «плановых» пациентов и только для 34,2% «неотложных», преимущественно, мужчин. Больные с неблагоприятным течением послеоперационного периода (увеличение сроков нахождения в стационаре, сильные боли в области оперативного вмешательства, возникновение сопутствующих болевых эффектов и т.п.), достоверно чаще изображали себя схематично (более, чем в половине случаев, изображена только голова). На наш взгляд, это свидетельствует о тенденции использовать механизмы психологической защиты (отрицание, расщепление и подобные) близкие к тем, которые встречаются при психозах или пограничных состояниях. Вербальное описание рисунков больных с неблагоприятным послеоперационным исходом носило примитивный характер, с выраженными речевыми затруднениями. Тем самым можно предположить нарушение «схемы тела», неадекватную самооценку болевых ощущений, что обусловливает позднее обращение к врачу, а также приводит к усугублению соматической патологии и, далее, к ранним послеоперационным осложнениям. Рисунки и рассказы о них больных с благоприятным послеоперационным периодом значительно отличаются, особенно рассказы. В них присутствует не только описание внешности, тела, но и описание себя в работе, других сферах деятельности, а также ясной перспективы будущего после болезни.

Из этого следует, что представленность в самосознании образа здорового человека влияет на процесс выздоровления, благоприятное или неблагоприятное раннее послеоперационное течение.

По результатам теста ОНР минимальное диагностическое число в обеих группах было набрано для 11 шкал. Однако, для группы «неотложных» пациентов степень достоверности результатов невысокая, что, не позволяет обсуждать их даже на уровне тенденций. В группе «плановых» пациентов статистически значимые результаты (p < 0,01) в послеоперационный период получены по шкалам «колебания интенсивности жалоб», «ухудшение состояния» - для женщин, и «повышенная возбудимость» - для мужчин. Иными словами, если у женщин нарастает ипохондричность и фобические расстройства, то для мужчин характерна паранояльность, отражающая стремление как можно скорее, любым путем завершить ситуацию болезни.

На основании изложенных результатов можно сделать следующие выводы.

Отсроченный период применения хирургического пособия оказывает благоприятное воздействие на формирование субъективной готовности пациентов к предстоящему оперативному вмешательству, что, в свою очередь, обеспечивает эффективное завершение раннего послеоперационного периода. Пациенты гораздо раньше могут приступить к выполнению прерванных болезнью социально-профессиональных функций.

Наличие длительного предоперационного периода обеспечивает более успешное формирование субъективно значимых способов адаптации как к самой операции, так и к послеоперационному периоду. В этом случае эмоциональное состояние женщин и их реакции на протяжении всего периода лечебного процесса более стабильны.

При плановом гастроэнтерологическом хирургическом вмешательстве когнитивная переработка информации, на свойственном каждому пациенту уровне, позволяет наиболее эффективно адаптироваться к хирургической клинике и осознанно выбрать наименее разрушающие психологически способы поведения. В то время как «информационная депривация», выявленная у «неотложных» пациентов, приводит к нарастанию соматической дезорганизации, утяжелению послеоперационного периода.

Знание лечащими врачами и другим медицинским персоналом психологических особенностей больных, позиции последних по отношению к своему заболеванию и процессу лечения является существенным фактором эффективности лечебного и реабилитационного процессов.

Психологическое сопровождение лечебного процесса в гастроэнтерологической хирургии позволит составить индивидуальные лечебно-реабилитационные программы, проводить более дифференцированную и психологически обоснованную подготовку больных к оперативному вмешательству, прогнозировать течение заболевания с позиций конкретного пациента.

Литература

Лебедева У.В., Трифонова Е.А. Динамика внутренней болезни после хирургического вмешательства у больных с нарушениями ритма сердца.//http://www.bekhterev.spb.ru/science/confer2005.

Сухобрус Е.А. Современные методы психодиагностики и коррекции в структуре реабилитационного процесса больных травматической болезнью //Клиническая психология и организационно-медицинские алгоритмы реабилитации. Екатеринбург, 2005.С.222-241.

mailto:lubaran@rambler.ru